压疮预防与护理新

压疮预防与护理蚌医一附院ICU陶方萍案例分享•患者，男，17岁，于2013年4月7日系外院“重型颅脑损伤”手术后，病情不稳定，遂转入我科。入院时患者呈深昏迷状态，GCS评分5分，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，四肢几张力高，病情评估APACHEⅡ评分32分，予重症监护等相关治疗。•患者入院时骶尾部及臀裂处发白，给予应用Braden量表行压疮风险评估，分值为12分，当日给予了压疮高危上报，积极采取了压疮防范措施，每班均给予按时翻身、气垫床应用、水垫应用、R型枕应用等护理措施。•4月8日科护士长跟踪检查给予了指导意见：1.评估与病人实际情况相符，患者系重型颅脑损伤，有可能发生难免压疮；2.护理措施到位。•患者于4月10日出现高热，神志处于深昏迷状态，GCS评分4分。给予物理降温、冰毯、冰帽应用亚低温治疗，患者出现臀裂处皮肤长为4厘米、宽为1厘米发紫。•当日给予了压疮上报（新发Ⅰ期），科护士长跟踪检查给予了指导意见：1.创面皮肤发紫，护理措施到位；患者出现高热，皮肤有可能破损，2.在病情许可的情况下，加强翻身。•期间患者仍高热。患者于4月15日出现臀裂处皮肤破损，长为3厘米、宽为1厘米，及时给予科护士长汇报，科护士长指导臀裂皮肤破损处给予生理盐水清洗创面，消毒后予藻酸盐敷料应用，纱布应用保护创面，避免受压。•4月23日8：00观察患者骶尾部臀裂处皮肤仍破损，少许渗液，生理盐水清洗后给予藻酸盐银离子应用。•患者于4月23日10：40分家属要求自动出院，并签字。转入南京市某家医院继续治疗。•出院时，患者Ⅱ期压疮。内容定义1好发部位2危险因素3评估4预防护理6分期5ICU压疮概况•ICU是全院危重病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房•文献报道,ICU病人压疮发生率最低为4%，最高可达51%基础护理工作中的重中之重评价危重患者护理工作质量的重要指标压疮的防治是ICU护理工作的重点和难点压疮定义国际NPUAP/EPUAP压疮定义指皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突处部位，这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。危险因素一、外在因素•力学因素压力摩擦力剪切力•潮湿的环境二、内在因素•感觉功能障碍•全身营养障碍•组织缺氧低血压、血流动力学不稳定•应激状态高血糖等危险因素三、高危人群四、体温五、昏迷、镇静剂的应用危险因素压力（kPa/mmHg）持续时间组织损伤9.33/701~2h局部缺血9.33/702h不可逆损伤32/240间歇性缓解轻微变化压力＋持续时间－－－－压疮危险因素皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激，使皮肤抵抗力降低，皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激昏迷、镇静剂用后意识障碍感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱局部组织受压过久牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当压疮的好发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关压疮的好发部位枕部体位—预防剪切力的困惑尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！压疮的评估•风险评估进行风险评估，以识别有发生压疮危险的高危人群。（证据强度=C）•皮肤评估教育专业人员如何进行全面的皮肤评估。（证据强度=B）•营养评估当患者处于风险时应定期对其进行营养状况的再评估。（证据强度=C）评估病人情况是预防压疮的关键一步压疮的评估•压疮危险因素评估量表•压疮的局部评估（RiskAssessmentScale，RAS）评估病人情况是预防压疮的关键一步压疮评估量表的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表新加坡压疮危险因素评估表美国的压疮预防指南推荐——Braden、Norton评分量表文献报道—使用Braden量表对高危人群采取干预措施后压疮的发生率下降50-60%被认为较理想的压疮RAS是——Braden量表Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险Norton量表参数身体状况精神状况活动能力灵活性失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑反应迟钝可走动在别人帮助下可走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶尔失禁一般情况下尿失禁大小便失禁分数4321432143214321432114分，则有发生压疮的危险Waterlow量表压疮的局部评估•1.压疮的大小、潜行•2.分期•3.形状•4.部位•5.渗出液的量•6.感染？•7.疼痛？压疮的分期国际NPUAP/EPUAPⅠ期指压不变白的红肿（StageⅠ）Ⅱ期真皮层部分缺损（StageⅡ）Ⅲ期全皮肤层缺损（StageⅢ）Ⅳ期组织全层缺损（StageⅣ）压疮的分期美国补充的分期方法不可分期皮肤全层或组织全层缺损（Unstageable)可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色压之不退色，颜色与周围组织不同Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。Ⅲ期压疮全层皮肤缺损，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷压疮预防压疮预防指南建议：风险评估皮肤评估营养评估更换体位特殊人群ICU压疮预防及护理•减压：建立翻身卡或确定翻身间隔时间使用减压器具•营养支持•避免潮湿的刺激：保持床单元及病人皮肤的清洁干燥•优化伤口愈合环境•健康教育•失禁性皮炎与压疮的区别与关系ICU压疮预防及护理——减压•减压方法：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，至少每隔1-2h翻身1次。•近期研究发现侧卧30°或60°时压疮好发部位的平均体压明显小于平卧位或90°侧卧位。•半卧位时床头抬高45°，病人最易滑动增加底尾部剪切力，所以5°-30°为宜。ICU压疮预防及护理——营养支持•营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。•蛋白质是组织修复所必须的物质。•维生素可促进伤口愈合。ICU压疮预防及护理——避免潮湿•保持床单元及病人皮肤的清洁干燥•大便失禁的病人根据情况选合适型号的气管导管，外涂石蜡油后置入肛门并给气囊充气。Ⅰ期压疮的护理可使用水胶体敷料透明贴溃疡贴压疮预防喷剂换药间隔，7-10天敷料自然脱落以改变体位为主—减压Ⅱ期压疮的护理•1.无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔2-7天•2.创面破损或渗液多的，可使用水胶体敷料/藻酸盐Ⅲ-Ⅳ期压疮的护理•彻底清创，去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔24小时。•不能切痂，用水凝胶自溶清创•渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料⑵藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分期压疮的护理•有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。伤口清创是基本的处理原则。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创注重细节的管理•ICU病人约束方法的正确•气管切开病人，系带的管理•电极片定期更换•测压袖带应有内衬或穿病员服•颅脑手术头枕部伤口的管理及枕部压疮的预防•腹带胸带的管理•管道固定点的关注跟踪检查情况•评估•是否符合上报条件•处理措施是否得当•是否与患者及其家属沟通专家会诊意见医学鉴定意见书•整个住院期间压疮的发生、发展、治疗均有详细记录。•医方在在压疮的发生、发展、治疗情况没有充分与家属沟通，治疗压疮效果不明显。•医方对患者压疮发展未能进行有效控制，负有一定的责任。谢谢聆听！