急性有机磷中毒的临床治疗指南

急性有机磷中毒的临床治疗指南中南大学湘雅医院2014-02-25急性有机磷中毒讲座大纲•一、急性有机磷中毒概论•二、急性有机磷规范治疗•三、阿托品化与中毒•四、急性有机磷治疗注意事项•五、急性有机磷最新进展有机磷农药中毒现状•有机磷农药中毒占急性中毒的49.1%，居各种中毒之首。•急性有机磷农药中毒占各种农药中毒的80%以上。•在中毒死亡者中因有机磷农药中毒者占83.6%。•有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有5～7万人中毒，全世界每年约AOPP200-300万。各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大，其死亡率平均为10%。•不少AOPP患者到达医院已失去抢救机会，基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序大医院少见，基层医院多见但缺乏技术。因此如何提高抢救成功率，是每位医务工作者面临的一大艰巨任务。一、急性有机磷中毒概论急性有机磷农药中毒Acuteorganophosphorousinsecticidepoisoning(AOPP)•中毒机制•临床表现•诊断、鉴别诊断•诊断分级有机磷杀虫药分类•有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。•1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。•2.按其毒性程度分类：•剧毒类–油性液体。如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605),氧化乐果。•高毒类–甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏（挥发性液体）•中度毒类–乐果、敌百虫（固体）、乙酰甲胺磷(高灭磷)•低毒类–马拉硫磷急性中毒的常见方式•自杀或误服、工作中农药使用不当或防护不周使农药经呼吸道和皮肤进入。•急性有机磷农药中毒(AOPP)在广大基层医院，尤其是乡镇卫生院比较常见.•毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径•毒物的代谢：肝脏内浓度最高•主要由肾脏排出有机磷农药中毒机制•正常人体存在ACh，为交感神经和副交感神经节前纤维，副交感神经节后纤维和运动神经兴奋的化学递质，胆碱脂酶可以分解ACh。•主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水解正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。神经节阻断及调节作用抑制应激自主（植物）神经系统运动神经系统肾上腺髓质交感神经交感神经副交感神经N1乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱N1肾上腺髓质N1释放儿茶酚胺类：肾上腺素及去甲肾上腺素入血肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素能受体乙酰胆碱胆碱能受体M2乙酰胆碱N2保留M2+阻断N1M2M2胆碱能受体（ChR）分为毒蕈碱型胆碱能受体（M-ChR）和烟碱型胆碱能受体（N-ChR），M-ChR又分为M1、M2、M3亚型，N-ChR分为N1（神经元型）、N2（肌肉型）两种亚型。胆碱能受体各亚型在体内的分布--------------------------------------------------------------------------------------受体亚型分布---------------------------------------------------------------------------------------M1脑、腺体、胃粘膜M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3腺体、平滑肌、脑N1神经节后神经元胞体上、中枢神经N2运动终板（神经肌肉接头）突触前后膜------------------------------------------------------------------------------------------有机磷农药中毒机制•有机磷进入人体内，迅速与胆碱脂酶相结合，形成稳定的磷酰化胆碱脂酶，从而失去水解ACh的作用，造成ACh在体内堆积,使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡。有机磷农药中毒机制•有机磷农药进入人体后，随血液迅速分布至全身各组织器官，并与组织蛋白牢固结合,在体内的有机磷能迅速分解破坏，其代谢产物主要由肾脏排出，少量经肠道排出体外，绝大多数24h排出。有机磷在体内主要有氧化和分解两种形式，氧化代谢毒性增强，分解代谢产物比原来的毒性降低或失去毒性。在体内这两个代谢过程是同时进行的。有机磷农药中毒机制胆碱能神经包括：①全部的副交感神经节后纤维：②极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体M1脑、腺体、胃粘膜M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3腺体、平滑肌、脑毒蕈碱样症状③全部交感和副交感节前纤维：神经节后神经元胞体上、中枢神经上的受体烟碱1胆碱能受体N1（神经元型）中枢神经系统症状④运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体烟碱2胆碱能受体N2（肌肉型）烟碱样症状有机磷杀虫药中毒临床表现•1.潜伏期：与有机磷的品种、剂量、侵入途径和机体的健康状况有关。•2.毒蕈碱样症状：主要为副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。•3.烟碱样症状：运动神经过度兴奋所致。•4.中枢神经：头昏、头痛、乏力、精神恍惚、惊厥、直至不同程度的昏迷。•5.呼吸系统：急性有机磷中毒对呼吸系统的损害常是最严重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。•6.循环系统：可引起中毒性心肌病变，各种形式的心律失常。有机磷杀虫药并发症•主要死因–肺水肿–呼吸肌麻痹–呼吸中枢衰竭•次要死因–休克–急性脑水肿–中毒性心肌炎–心脏骤停急性中毒程度分级•轻：胆碱酯酶活力70%～50%，•只有毒蕈碱样症状。•中：胆碱酯酶活力50%～30%，•出现烟碱样症状。•重：胆碱酯酶活力30%，•可有肺水肿等。分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％急性中毒程度分级迟发性神经病（organophosphateinduceddelayedneuropathy,OPIDN）•迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后2—3w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，2w后延缓性麻痹足/腕下垂。•典型分三期：•进展期：主要为外周感觉神经病变•稳定期：感觉障碍持续3—12个月，逐渐缓解，遗留轻瘫。•缓解期：中毒后6—18个月运动功能完全恢复，此期有大脑脊髓的病变，痉挛状态，可以留永久性功能障碍。中间综合征（Intermediatesyndrome,IMS）•发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征•主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。•表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。有时把反跳误诊为IMS。反跳原因：1.残余毒物继续吸收;2.有机磷农药在肠道内肝肠循环,造成二次中毒高峰;3.药物在肝内氧化其毒性增加;4.阿托品用量不足。反跳的原因•⑴残毒继续吸收：特别是重度患者毒物极易残留于胃粘膜皱壁，各种原因造成的洗胃不彻底，或洗胃业液及呕吐物污染皮肤、头发等；•⑵毒物经肝脏氧化，其毒性可增加300~6000倍，其代谢产物随胆汁排出储存于胆囊，当进食或受神经反射刺激时，胆囊收缩，毒物进入肠道，从而再吸收；•⑶观察不够细微，症状缓解后停药过早或过快；•⑷应用某些不当药物，如胞二磷胆碱能促进体内卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放；局部损害•皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。有机磷农药中毒死亡的主要原因1.中枢呼吸抑制；2.支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多；3.血管扩张，血压下降，导致循环衰竭；4.隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹；5.中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭；6.用药及治疗不当。二、急性有机磷规范治疗院前急救•院前急救系指患者到达医院之前，医护人员(乃至非医务人员)要对患者尽力实施的急救措施，如在农村，村医接触院前急救的可能性较大。•诊断救治原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。停止农药继续进入体内•如将患者马上抬出因漏气而溢满农药气体的车间、农药雾气难散开的农田或果园；对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出农药。对农药污染衣服者，情况允许时，应尽量换掉。•1.排除毒物•(1)吸入性：脱离现场，转移至空气新鲜处。•(2)皮肤性：去除衣物，用大量清水清洗。•(3)食入性：洗胃，24h仍要洗胃，越早越彻底越好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。诊断一经确立，马上给予抗毒药•立即给予手头上所能有的抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷注射液3支、氯解磷定(500mg／支)3支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。维持呼吸、循环等生命指标•无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首量间隔0.5小时以上，重复1/2首量的抗毒剂。入院后救治院前情况要有简单记录•病情变化，抢救措施和毒物种类与剂量。对硫磷和甲基对硫磷对硝基酚尿敌百虫三氯乙醇氧化有机磷杀虫药中毒实验室检查•全血胆碱酯酶活力测定–特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要•尿中有机磷杀虫药分解产物测定特殊的毒物检测：是利用气象色谱仪在高温下不同农药色谱出现时间的不同而区分。一般处理•1中断接触皮肤污染者，脱去衣物，立即用2％碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。•2催吐患者神志清楚且能合作时，饮温水300～500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。•3洗胃口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后6h内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时(胃管插入困难、口服量超过500ml等)应紧急剖腹造口洗胃[1]。洗胃开始1～2小时一次，以后3～4小时一次，重者用3～5天，至引流液无味。•4导泻AOPP患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠20～40g，或注入20％甘露醇250ml，观察30min，如无导泻作用，则再追加生理盐水500ml，未便泻者4～6h后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用0.1％～0.2％肥皂水500～1000ml高位灌肠。诊断•有机磷农药接触史或口服史。•典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。•阳性的实验室检查结果。诊断•病史：明确服毒史，或皮肤接触史，或全身有强烈的特殊气味；•典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。•判断是否有有机磷毒物中毒胆碱能危象的表现：•M-样症状：食欲减退,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,流涎,多汗,视物模糊,瞳孔缩小,呼吸道分泌物增加,支气管痉挛,呼吸困难,肺水肿，咯血性泡沫痰•N-样症状：早期肌束颤动,肌力减退,晚期肌痉挛