肺性脑病

肺性脑病谢晓敏病史简介患者王少友，男性，75岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘三十余年加重伴嗜睡一天”入院在无明显喘诱因下出现嗜睡加重，咳嗽、气喘较平时加重，静息状况尚可，遂来我院就医。病程中患者偶有胡言乱语，双手乱舞，间断有心悸、胸闷不适。完善胸片、心电图等检查，诊断为“肺性脑病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病”。定义肺性脑病是由慢性肺部、胸部疾病引起呼吸衰竭，出现缺氧和二氧化碳潴留，并导致精神障碍、神经症状的一种综合征。呼吸衰竭•呼吸衰竭简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴），高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。分型•Ⅰ型呼吸衰竭：仅有缺氧，无CO2潴留。血气分析特点为PaO260mmHg,PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍•Ⅱ型呼吸衰竭：既有缺氧，又有CO2潴留。血气分析特点为PaO260mmHg,PaCO250mmHg，是因为肺泡通气不足所致小知识PO2（血氧分压）是指为溶解于血液中的氧所产生的张力。人体静脉血氧分压正常值约为80-100mmHg,它可反映内呼吸的情况。PCO2（二氧化碳分压）：指溶解于血浆中的二氧化碳产生的压力。人体静脉血的二氧化碳分压正常值为35～45mmHg。血氧每升血液中血红蛋白（Hb）所能结合的最大氧量称为氧容量。每升血液中Hb实际结合的氧量称为氧含量。Hb氧含量与氧容量的百分比称为Hb的氧饱和度，即血氧饱和度。即Hb氧饱和度=Hb氧含量/Hb氧容量×100%正常人的血氧为95%~100%缓冲碱•缓冲碱（bufferbases,BB）是血液（全血液或血浆）中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和，包括HCO3、血红蛋白、血浆蛋白和HPO42-，正常范围45~55mmol/L,平均50mmol/L。剩余碱•剩余碱（basesexcess,BE）是指在标准条件下，即温度37℃时，一个标准大气压，PaCO2为5.32kPa（40mmHg），血红蛋白完全氧合，用酸或碱将1L血液的pH调整至7.40所需的酸碱量•参考范围：-3—+3mmol/L脑血管、脑细胞低氧血症CO2潴留酸中毒发病机制主要是肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压更进一步诱发或加重脑组织的损害，而引起肺性脑病。病理生理•肺性脑病的主要病理改变是脑部毛细血管的扩张、充血和通透性增高所致。实验室检查•1、血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐(SB)和剩记碱(BE)的含量增加及血pH值降低。•2、脑脊液压力升高，红细胞增加等。•3、脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。诊断要点:(1)有慢性阻塞性肺部疾病病史或呼吸障碍疾病引起肺功能不全的病史。(2)除有发绀、呼吸困难症状外，还有头痛、失眠、精神失常等神经精神症状的临床表现。(3)血气分析时PaO2降低，PaCO2升高，pH下降。(4)排除其他原因引起的中枢神经系统功能障碍体格检查•体温T：36.3℃脉搏P:96次/分•呼吸R：23次/分血压Bp:130/70mmHg•一般检查:神志清楚，嗜睡，发育正常，营养中等，呼吸稍促，对答切题，查体欠合作•头部：头部外观正常，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，球结膜水肿，巩膜无黄疸，鼻唇沟对称，口唇紫绀，听力正常•胸部：桶装胸，双肺呼吸音低，闻及少许啰音，律齐，S1低，各瓣膜区未闻及杂音临床表现神志的改变：表情淡漠、失眠、躁动、精神错乱、胡言乱语、嗜睡、昏睡、昏迷。肌肉震颤、间歇性抽搐。体征：球结膜充血、水肿、意识障碍（兴奋或抑制）、白天睡觉、晚上失眠。脉搏增快、血压上升、腱反射减弱或亢进，锥体束征（+）。具体分型：（一）轻型——出现神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多话。但无神经系统异常体征。（二）中型——1、半昏迷、谵语、躁动、肌肉轻度抽动或扑翼样震颤，语无伦次。2、球结膜充血、水肿、多汗、腹胀、对各种反映迟钝、瞳孔对光反射迟钝。3、无上消化道出血和弥漫性毛细血管内凝血（DIC）。（三）重型——昏迷或出现癫痫样抽搐。球结膜充血、水肿重度，多汗或眼底视神经乳头水肿、对各种刺激无反应。反射消失或出现病理性神经系统体征。瞳孔扩大或缩小。可合并上消化道出血、弥漫性毛细血管内凝血（DIC）或休克。观察要点一、早期症状1.性格改变2.情绪反常3.行为错乱4.睡眠节律紊乱二、生命体征观察体温呼吸脉博和血压三、皮肤黏膜观察（1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况；（2）观察眼结膜的变化。四、排泄物的观察肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制病情，常易并发应激性溃疡及出血。主要表现为黑便。此外严密观察尿量，掌握肾功能状态护理问题:•意识障碍与脑细胞能量代谢和传导障碍有关•气体交换受损与原有呼吸道疾病有关•清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多且粘稠有关•活动无耐力与肺功能减退、营养摄入不足有关护理措施1、控制呼吸道感染，合理使用抗生素2、合理用氧，改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留状况3、保持呼吸道畅，必要时给予吸痰4、纠正电解质紊乱，合理使用利尿剂5、饮食护理，宜采用低热量、清淡可口易消化的饮食6、遵医嘱对神经、精神障碍作对症处理，慎用安眠镇静剂7、室内经常通风，保持空气新鲜。指导病人勤饮水，保持室内空气湿度在50~70%，嘱家属一人陪护健康指导：1、室内经常通风，保持空气新鲜。指导病人勤饮水，保持室内空气湿度在50~70%2、指导患者学会腹式呼吸及缩唇呼吸，加强膈肌活动，提高其运动幅度，使呼吸由浅速变为深缓，增加有效通气量，从而达到改善肺功能的目的。3、重视营养的摄入，增强体质，改善全身营养状况。在寒冷季节或气候骤变时，注意保暖，避免受凉，冬季晨起外出注意保暖或使用口罩。