如何做好一台输尿管软镜手术-武飞

输尿管软镜在泌尿外科的应用主要内容输尿管软镜介绍输尿管软镜手术的适应症和禁忌症输尿管软镜术前准备输尿管软镜器件准备输尿管软镜操作方法及注意事项手术并发症及预防输尿管软镜介绍输尿管软镜的发展--纤维镜软镜输尿管软镜的发展--电子软镜两代软镜的区别纤维软镜电子软镜成像原理多束光纤传导，摄像头成像镜体头部摄像头成像质量图像光栅明显，质量较差图像尺寸为传统镜3倍，成像质量更高镜体直径7.5Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，Flex-Xc）8.5-9.5Fr（Olympus，URF-V）工作通道直径3.6Fr3.6Fr弯曲能力170度-270度双向270度（Storz，Flex-Xc）向上180度/向下275度（Olympus，URF-V）耐用性100-500分钟（20-70例/次）更耐用输尿管软镜的发展——双通道输尿管软镜输尿管软镜的发展--机器人输尿管软镜输尿管软镜手术的适应症和禁忌症输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的诊断来源于上尿路血尿的定位诊断尿脱落细胞学检查阳性的定位检查造影检查中的充盈缺损上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访上尿路狭窄或梗阻不明原因的肾绞痛小儿输尿管检查上尿路疾病的治疗上尿路结石：输尿管上段结石和肾盂肾盏结石（指南1.5cm，目前观念正逐步扩展至3cm多数分期手术）上尿路新生物的治疗：体积小的、表浅的上尿路低分级、低分期的移行细胞癌上尿路狭窄的治疗：直视下扩张输尿管或用激光切开狭窄部输尿管软镜技术的适应证输尿管软镜技术的禁忌证泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等严重并发症尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，并易造成输尿管穿孔等并发症多为相对禁忌证输尿管软镜术前准备输尿管软镜术前准备•输尿管上段结石和肾结石患者—术前放置D-J管2周•较小输尿管中、上段结石，拟行输尿管硬镜碎石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如输尿管腔宽敞紧接行软镜，否则放置D-J管2周行软镜碎石•术前CT平扫发现KUB不明显的阴性结石•KUB+IVP发现一些不适合软镜手术的病人，如结石所在盏与输尿管夹角过小，结石嵌顿于中、下盏狭长的盏颈等输尿管软镜器件准备准备器件UreteralAccessSheath(UAS)种类BOSTONCOOKBARD大小：F9/12F12/14F14/16（双通道）长度：35CM45CM帮助进镜，缩短操作时间，减少损伤及并发症；有效引流灌注液体，降低肾盂内压；KourambasJ,ByrneRR,PremingerGM.Doesaureteralaccesssheathfacilitateureteroscopy?JUrol.2001Mar;165(3):789-93.输尿管软镜手术操作方法及注意事项体位软镜肾盂压力的控制灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染性并发症发生•工作通道F3.6•60CM高度盐水袋灌注•流量40ML/min•2.4F器械----量10ML/min•3F器械----流量4ML/min输尿管软镜方向操作无X线监视下的定位方法RL输尿管软镜的逆行径路进镜方法碎取石器械置入工作通道时应“先直后弯”置入导丝/扩张输尿管插入输尿管软镜检查肾盏寻获结石置入光纤准备碎石“蚕食”结石碎石方式周边削切法中间钻孔法光纤直径200um插钬激光注意事项插入光纤时必须使输尿管镜保持0°,避免损伤软镜，光纤顶端需外伸2~3mm，看清结石位置后，调节软镜的弯曲度，使光纤末端直抵结石由于输尿管软镜只有一个工作通道，管腔较细，术中应避免出血，以免影响视野；小的出血点应及时用激光止血插入操作器械注意事项器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越小在软镜末端处于直的状态下通过不使用暴力所有操作器械、激光光纤等必须在头端超出通道后才能开始工作输尿管软镜置镜困难原因输尿管狭窄和扭曲视野不清：输尿管粘膜出血、进镜方向不正确、输尿管镜端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲、窥镜质量差及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难留置UAS优缺点•优点输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统良好的引流，降低肾盂内压改善手术视野有利于输尿管软镜的反复操作延长软镜使用寿命提高即时的结石清除率•缺点增加医疗费用可能造成输尿管损伤留置DJ2周4周被动扩张•优点提高UAS置放成功率，减少输尿管损伤，方便操作•缺点增加医疗费用增加患者痛苦手术并发症及预防并发症输尿管损伤及预防输尿管出血及预防感染性并发症及预防感染危险因素•较小的软镜鞘•结石负荷大•感染性结石•术中高流量灌注感染预防措施•识别高危病人•术前尿培养阴性•预防性抗感染•保持肾盂内低压，减少冲水量•引流为主，避免一期碎石•缩短手术时间•术中发现脓苔停手术感染性并发症及预防感染表现•血压下降，心率增快•高热、嗜睡•白细胞计数及中性明显升高血小板可减少•血尿颜色深感染治疗密切注意血压、体温血象等情况，一旦出现感染性休克如下处理•大量补液（万汶及林格氏液）•升压药：多巴胺+阿拉明去甲肾上腺素•抗炎：泰能1g每8小时1次•激素：地塞米松10mgiv•对症治疗：止吐、镇痛、物理降温等•一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般维持3-5天