肾动脉狭窄诊断及介入治疗

肾动脉狭窄治疗及护理肾内科动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是RAS的常见病因概述病因常见病因：动脉粥样硬化性(ARAS)70-80%纤维肌性发育不良(FMD)20-30%少见病因：多发性大动脉炎主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄局部肿瘤压迫肌纤维发育不良动脉粥样硬化病因不明粥样硬化发病率低高年龄50岁50岁性别女性男性女性=男性部位中段、远段1/3开口、近段1/3高血压肾性高血压原发性高血压肾功能障碍少见常见伴发病少见CHD、DM、初始治疗ACE-I等抗高血压药抗粥样硬化治疗不同病因肾动脉狭窄鉴别病因病理粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性15%患者5年内可发展为完全闭塞10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变透析治疗终末期肾脏病变３年死亡率高达50%Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其他病因者明显降低病理ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变高血压肾功能其他突然发生50岁原因不明的氮质血症单侧肾脏缩小急剧进展ACE-I引发的氮质血症腹部杂音恶性高血压突发性肺水肿左心功能正常的心力衰竭肾动脉狭窄的临床表现实验室检查:尿钠减少静脉血肾素水平升高或正常肾功能不全时肌酐、尿素氮升高螺旋CT:判断50%狭窄敏感性94%特异性98%缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵磁共振：判断50%狭窄敏感性87-100%特异性92-97%优点：不需要造影剂缺点：价格昂贵，高估病变血管造影:金标准清楚观察狭窄确切部位、程度和形态缺点：需要造影剂，为有创性穿刺点血肿、出血斑块脱落栓塞心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：•恶性高血压•3种抗高血压药物不能控制的高血压•不能解释的心衰和一过性肺水肿•两侧肾脏大小不等•不能解释的血清肌酐1.5mmg/dl•ACEI诱发的肾功能不全•伴有冠状动脉、外周血管病变治疗---药物预防和药物治疗:慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物他汀类调脂药进一步检查确诊治疗---介入介入治疗目的：治疗高血压治疗肾功能不全防止肾功能恶化改善心绞痛、急性肺水肿症状治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术:适应证狭窄程度≥70%(1)肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损害(2)多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期(3)肾动脉肌纤维发育不良(4)动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(5)各种其他原因引起的肾动脉狭窄，包括肾动脉损伤、肿瘤压迫治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术:禁忌证狭窄程度70%(1)严重腹主动脉瘤累及肾动脉(2)多发性大动脉炎急性活动期(3)肾功能丧失、肾萎缩，超声或CT检查肾脏直径小于6cm(4)肾动脉段血管以下分支狭窄(5)合并全身性出血及凝血障碍性疾病(6)其他全身性严重疾病不适合介入治疗者治疗---介入穿刺部位选择股动脉治疗---介入穿刺部位选择：双侧肱动脉：髂动脉严重病变肾动脉开口起始角度较大治疗---介入单钢丝技术治疗---介入指引导管：7F/8FRDCRDC(Ⅰ)(Cordis)RDC(S)(Cook)直接导引导管技术治疗---介入直头导引钢丝：0.035″×260cm0.018″×260cm0.018″×190cm（Roadrunner,Cook）0.014″冠脉钢丝治疗---介入球囊预扩张：小于参照血管直径球囊5x20mm6x20mm治疗---介入指引导管跨越病变：导引导管沿球囊推进并跨过病变固定导引钢丝和导引导管撤出球囊导管优点：支架易于通过病变到位缺点：斑块脱落导致远端栓塞治疗---介入支架定位：支架到位后退出指引导管使支架近端1-2mm伸入主动脉治疗---介入支架释放：指引导管沿球囊进入支架球囊回撤定位于开口处回撤指引导管高压球囊扩张“喇叭口”形状治疗---介入两侧肾动脉狭窄导管交换技术右侧：RenalbridgeX37x15mm2枚左侧：RenalbridgeX37x15mm治疗---介入肱动脉穿刺插管：多功能导引导管并发症的处理并发症和处理穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成：熟悉解剖入路及有效压迫一过性肾动脉痉挛:避免反复刺激，可用利多卡因解痉支架置入后移位、脱落、再狭窄、在闭塞等：要求操作准确、规范应用抗血小板聚集及抗凝药介入的护理一：术前护理1.心理护理：向家属主动介绍介入的目的、必要时请介入成功的患者介绍亲身体会，解除其思想顾虑。2.一般护理：做好血压的监测，便于术后对照观察。指导患者规律服用降压药，停用肾毒性药物，术前服用波立维300mg，阿司匹林0.3g。•二:术后护理•1.术后穿刺点的护理：术后6-8h用TR-band桡动脉止血器压迫止血，密切观察穿刺点有无出血，手指、手掌有无肿胀、青紫、麻木及皮肤颜色、温度、血样饱和度有无异常情况。指导患者患肢制动6h，3天内患侧勿进行穿刺、测量血压等操作。6月内患肢不提超过10-15kg重物。•2.生命体征的监测：特别是血压的监测，是观察疗效的重要指标，由于患者对较高血压产生耐受，应注意询问患者有无头晕、恶心等症状。•3.并发症的观察及护理：注意观察患者有无牙龈出血、血尿及注射部位皮下淤血等出血情况，为防止动脉血栓形成，术后应用抗凝剂，预防支架内血栓形成，观察穿刺部位有无血肿、出血，穿刺部位制动6h。出院指导•指导患者出院后1个月、3个月、6个月、一年按时复诊，指导患者服用波立维、阿司匹林等抗血小板药，及时复查血常规、肝肾功能。观察血压变化，及时调整降压药的剂量。