急性胰腺炎病人的护理

急性胰腺炎病人的护理•教学目的：•1、了解本病与发病机制•2、熟悉本病的病因•3、掌握本病的定义、临床表现、诊治要点、本病主要护理诊断、护理措施学习重点与难点学习重点急性胰腺炎病人的临床表现；主要护理诊断及合作性问题；一般护理；病情观察；重症急性胰腺炎的抢救配合和健康指导。学习难点：重症急性胰腺炎的抢救配合。病例•【病史】•患者，女，37岁。因饱餐后上腹痛、恶心、呕吐2天，加重2小时于2002年5月20日入院。患者2天前暴饮暴食后出现上腹部疼痛，并出现恶心呕吐，就诊于社区诊所，给予静点654-Ⅱ、甲氰咪胍、头孢氨苄，补液等治疗，疗效不理想，2小时前腹痛加重，难以忍受，就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无心脑血管病史，无糖尿病、高血压病史，无肝、胆、胰、脾病史。【体格检查】•查体：T39℃、P110次/min、R30次/min、BP90/55mmHg。神清、急性痛苦面容，体型偏胖，心、肺(-)。腹胀，全腹肌紧张，未触及包块，上腹压痛(+)，反跳痛(+)，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。脊柱四肢无畸形，活动自如。【辅助检查】•血常规WBC23×10９/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3mmol/L，血钙1.7mmol/L。•腹部B超示肝、胆、脾正常，胰腺肿大，胰周有液体积聚。•腹部X线片：左侧膈肌抬高，肠胀气明显。•胰腺CT（增强）：胰腺弥漫性肿大，质地不均，有液化低密度区。•医生诊断为重症急性胰腺炎解剖生理概要胰腺的功能•胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。内分泌腺由大小不同的细胞团──胰岛所组成，分泌胰岛素，调节糖代谢。1、定义•急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。•临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。•本病可见于任何年龄，以青壮年多见。•轻症急性胰腺炎：以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好。•重症急性胰腺炎：胰腺出血、坏死，常继发感染、腹膜炎、休克等多种并发症，死亡率高。病因与发病机制引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。胆石、感染、蛔虫Oddi括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻胆道内压力胰管内压力胆汁逆流入胰管胰管黏膜完整性受损急性胰腺炎消化酶胆道疾病胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等胰管阻塞，胰管内压过高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到间质急性胰腺炎胰管阻塞•大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。•慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。酗酒和暴饮暴食胆结石胆石嵌顿胆道炎症致Oddi括约肌松弛胆道蛔虫十二指肠乳头水肿病理改变•急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变。•急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。临床表现症状腹痛：为本病的主要表现和首发症状，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射。•轻症急性胰腺炎腹痛一般3~5天后缓解。•重症急性胰腺炎腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。•极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。恶心、呕吐及腹胀•起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁。•呕吐后腹痛并不减轻。•常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。发热•多数病人有中度以上发热，一般持续3~5天。•若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。水电解质及酸碱平衡紊乱•多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。•重症急性胰腺炎可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。低血压和休克•见于重症急性胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。•亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。•其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。体征轻症急性胰腺炎：体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。重症急性胰腺炎：•急性重病面容，痛苦表情。•脉搏增快，呼吸急促，血压下降。•出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。•少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。•如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。•胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。•低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。并发症•主要见于重症急性胰腺炎。•局部并发症有胰腺脓肿、假性囊肿。•全身并发症有急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心律失常与心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等，病死率极高。心理-社会状况•痛苦呻吟、烦燥不安。•紧张、焦虑，甚至感到有死亡的威胁。辅助检查淀粉酶测定：•血清淀粉酶一般在起病后6~12h开始升高，48h后开始下降，持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。•尿淀粉酶升高较晚，常在发病后12~14h开始升高，持续1~2周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响。血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后24~72h开始升高，持续7~10天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性也较高。生化检查：•血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10mmol/L反映胰腺坏死。•血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不良。影像学检查•腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。•腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。CT检查水肿型胰腺炎胰腺肿大出血坏死型胰腺炎胰腺炎增强CT，体尾部有片状增强，箭头示积气，穿刺证实坏死伴感染治疗要点治疗原则：减轻腹痛；减少胰腺外分泌；防治并发症。轻症急性胰腺炎的治疗要点①减少胰腺外分泌：采用禁食、胃肠减压和药物治疗。常用药物有抗胆碱能药物如阿托品、山莨菪碱，H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑。②静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。③减轻疼痛：常用阿托品、山莨菪碱肌内注射，疼痛剧烈者可用哌替啶。④抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类，与甲硝唑或替硝唑联合应用。重症急性胰腺炎的治疗要点除上述治疗外，还应：①纠正休克和水、电解质平衡紊乱；②营养支持；③减少胰腺分泌；④抑制胰酶活性，仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶、加贝脂等；⑤防治各种并发症。护理诊断及合作性问题•急性疼痛：腹痛与胰腺及周围组织炎症有关。•体温过高与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。•有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。•恐惧与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知识有关。•潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。一般护理•休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。•禁食、禁饮:禁食1～3日；禁食期间每日应补液3000ml以上。•胃肠减压明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。二.疼痛的护理•1.解痉镇痛治疗遵医嘱给予解痉镇痛药，注意禁用吗啡，，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。•2.观察用药前后疼痛的改变•3.指导病人采取减轻疼痛的方法•三.维持水、电解质平衡•1.病情观察•2.维持有效循环血容量•3.防止低血容量性休克--抢救迅速准备抢救用物平卧位，注意保暖，给氧迅速建立静脉通路，补充血容量④如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药四.用药护理•阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困难。•西咪替丁：静脉给药时速度不宜过快。•奥曲肽：持续静脉滴注给药。•抑肽酶：可产生抗体，有过敏的可能。•加贝脂：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，对多种药物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。重症急性胰腺炎的抢救配合•安置病人于重症监护病房，严密监测•备好抢救用物•低血容量性休克的抢救配合：取中凹卧位，注意保暖，给氧，迅速建立静脉通路，遵医嘱给药。•急性呼吸窘迫综合征的抢救配合：立即高浓度吸氧，配合医生做好气管切开和机械通气的护理。心理护理•加强巡视•关心、安慰病人•介绍本病的基本知识、治疗方法及效果，消除其紧张、恐惧心理健康指导•疾病知识指导：积极治疗胆囊及胆道疾病。•生活指导：避免暴饮暴食及刺激性食物；防止蛔虫感染；戒除酗酒习惯。轻症与重症急性胰腺炎的护理要点类型护理要点轻症急性胰腺炎绝对卧床休息，取弯腰、屈膝侧卧位；禁食及胃肠减压；遵医嘱静脉输液；观察病情变化；腹痛、恶心与呕吐时给予相应的护理；遵医嘱应用抗生素、抗胆碱能药物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等药物。重症急性胰腺炎安置病人于重症监护病房，绝对卧床休息；禁食及胃肠减压，给予营养支持；监测生命体征，观察有无并发症及多器官功能衰竭的表现，监测血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血电解质及血糖变化；备好抢救用物；遵医嘱应用抗生素，纠正休克和水、电解质平衡失调；做好腹膜炎、脓肿及假性囊肿手术引流或切除的护理。