急性胰腺炎诊断及严重程度评估

四川大学华西医院急性胰腺炎——诊断严重程度评估四川大学华西医院中西医结合科杨晓楠四川大学华西医院背景急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。——B.Moynihan,1925四川大学华西医院背景正确诊断早期识别病情轻重准确判断疾病预后有效治疗积极搜寻病因预防减少复发四川大学华西医院基本概念急性胰腺炎诊治指南2002，曼谷术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显的器官功能障碍对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎具下列之一者：局部并发症胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿器官衰竭Ranson评分≥3分APACHEII评分≥8分四川大学华西医院基本概念术语定义急性液体积聚胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期，并缺乏完整包膜胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚急性胰腺炎诊治指南2002，曼谷四川大学华西医院临床诊断思路症状特点体征特点临床表现实验室检查影像学检查有诊断意义的影像学评估单一危险因素多因素评估系统明确诊断严重程度评估病因诊断确定相应检查水平根据病情及复发情况四川大学华西医院临床诊断思路（一）是不是胰腺炎？四川大学华西医院诊断要点——症状特点急性腹痛、腹胀恶心呕吐发热（时相性）全身症状四川大学华西医院诊断要点——体征特点以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆肠鸣减弱腰肋部压痛和肿胀Grey-Turner征和Cullen征腹部以外的病变四川大学华西医院诊断要点——实验室检查血淀粉酶(1929Elman等发现)常用、简便易行2-12h24-48h5-7d开始升高高峰恢复正常四川大学华西医院淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy）用于AP诊断时，敏感性为70-95%，特异性相对较差假阳性/假阴性不能作为诊断胰腺炎的唯一标准淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系四川大学华西医院诊断要点——实验室检查脂肪酶四川大学华西医院相对于血淀粉酶，持续时间更长敏感性、特异性优于淀粉酶升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关四川大学华西医院红细胞比积（%）=453123456977白细胞总数（细胞数/mm3）=120004153120005947诊断要点——实验室检查白细胞和红细胞比积没有诊断意义白细胞升高提示炎症反应及感染红细胞比积升高提示血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反映了体液向第三间隙转移的程度100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）四川大学华西医院诊断要点——实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（mg/dl）=30070200-299972008493100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）高血糖特异性高300mg/dl特异性100%200mg/dl特异性93%敏感性低无一般诊断价值，但提示病情严重四川大学华西医院诊断要点——实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血钙（mg/dl）=976678~8.91531892低钙血症特异性高8mg/dl特异性98%敏感性低无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）四川大学华西医院诊断要点——实验室检查其他诊断性实验室检查血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正铁蛋白、羧肽酶等未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶四川大学华西医院诊断要点-影像学B超简便易行、价廉可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素四川大学华西医院诊断要点-影像学CT表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死….四川大学华西医院早期诊断、准确率高诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达95％以上病情程度和预后判断的重要手段四川大学华西医院具有急性胰腺炎特征性腹痛1血Amy或LIP升高≥正常值上限3倍2急性胰腺炎特征性的CT表现3急性胰腺炎诊断的确立（需以下3条中的2条）*允许Amy或LIP正常值上限3倍而诊断胰腺炎的可能性。此时需行CT检查以确诊*允许患者因急/慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性美国急性胰腺炎临床指南四川大学华西医院急性胰腺炎的临床诊断急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死……误诊、漏诊有报告约20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等检索1989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共46篇，646例。因误诊而急诊手术247例，总死亡率9.29%，手术病死率22.27%四川大学华西医院1989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析误诊疾病病例数胃肠疾病（332例）急性胃肠炎105消化性溃疡穿孔64肠梗阻51肠绞窄25其他87肝胆疾病（217例）胆囊结石伴感染136胆囊炎47化脓性胆管炎13其他21心血管（41例）心绞痛18休克10其他13妇产科（24例）临产宫缩21其他3呼吸系统疾病（9例）胸膜炎7肺炎2泌尿系疾病14肿瘤（9例）四川大学华西医院临床诊断思路（二）急性胰腺炎诊断确立病情是否严重？四川大学华西医院严重程度评估20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究APACHE-II评分Ranson评分BathazarCT评分系统BISAP评分四川大学华西医院严重程度评估——Ranson标准1974年提出1979年针对胆石症进行了修改包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标≥3分为重症Ranson3死亡率0%--3%Ranson≥3死亡率11%--15%Ranson≥6死亡率40%四川大学华西医院严重程度评估——Ranson标准酒精性胆源性入院时年龄55岁70岁白细胞总数16000/mm318000/mm3血糖11.1mmol/L11.1mmol/LLDH350U/L400U/LAST250U/L250U/L入院48小时红细胞比积（HCT）下降10%10%血钙2mmol/L2mmol/L血氧分压8kPa(60mmHg)碱缺失4mmol/L5mmol/L尿素氮增加1.8mmol/L0.72mmol/L体液丢失或隔离6L4L体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）四川大学华西医院关于RONSON评分的Meta分析显示：该评分预测的准确性为中等敏感性75%，特异性77%ForsmarkCE,BaillieJ.AGAinstitutetechnicaltechnicalreviewonacutepancreatitis[J].Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044四川大学华西医院严重程度评估——Ranson标准我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性93%特异性70%对发生MODS的预测敏感性85%特异性83%对局部并发症的预测敏感性89%特异性26%〔1〕我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示Ranson评分0~8分，平均3.62±1.78分病死率：低分组（≤3分）为10.26%高分组（3分）为39.29%（P0.05）〔2〕〔1〕樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲红,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948四川大学华西医院严重程度评估——Ranson标准优点对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性包括了48小时内病情动态变化的一些指标评估项目设计相对简单，便于临床应用不足收集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准确判断缺乏影像学指标四川大学华西医院严重程度评估——APACHE-II标准1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统APACHE-II标准（1985年修改）20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同APACHE-III标准APACHE-O标准四川大学华西医院严重程度评估——APACHE-II标准包括三部分急性生理学评分（APSacutephysiologyscore）——由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分（Age）慢性健康状况评分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiologyAgeChronicHealthEvaluation四川大学华西医院AcutePhysiologyEvaluation(12项)T(℃)、MAP、HR、R氧合作用（FiO20.5测PaO2;FiO2=0.5测A-aDO2）动脉血PH、血Na、血K、血Cr、HCTWBCGlasgow昏迷评分应当选择入院最初24小时内的最差值四川大学华西医院Age≤44岁45–54岁55–64岁65–74岁≥75岁0分2分3分5分6分四川大学华西医院ChronicHealthEvaluation心血管系统呼吸系统肝脏肾脏免疫功能有未行手术或曾行急诊手术者+5分曾行择期手术治疗者+2分入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断四川大学华西医院严重程度评估——APACHE-II标准四川大学华西医院严重程度评估——APACHE-II标准大量研究显示入院时及入院后72小时内APACHE-II评分高者死亡率高评分8时，死亡率4%评分=8时，死亡率11%~18%〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,2005,189:173-227四川大学华西医院严重程度评估——APACHE-II标准我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性90%特异性85%对发生MODS的预测敏感性82%特异性87%对局部并发症的预测敏感性75%特异性45%我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示APACHEII评分3~36分，平均16.81±8.52分病死率：低分组（≤20分）11.11%高分组（20分）45.45%（P0.05）〔1〕樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲红,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):94