急性胰腺炎诊断及治疗

急性胰腺炎洛阳东方医院普外科一病区胰腺的大体解剖1病因及发生机制2临床表现及检查3诊断及鉴别诊断4治疗及预后5内容HNKJDXPWKZHAO胰腺解剖•胰腺分：头、颈、体、尾•位于腹膜后，前被后腹膜•胰头被十二指肠包绕•胰尾与脾门相邻•前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜•主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头HNKJDXPWKZHAO十二指肠胰头胰体胰尾脾主胰管胆总管胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO胰腺毗邻关系胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO上腹部CT平扫胰腺解剖HNKJDXPWKZHAOβ细胞——胰岛素α细胞——胰高糖素δ细胞——生长抑素G细胞——胃泌素胰液750~1500ml/日成份：淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等；调控：体液、神经双重控制，前者为主；内分泌胰腺功能外分泌胰腺功能HNKJDXPWKZHAO胰腺避免自身消化生理性防护作用•消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性弹力蛋白酶原•胰蛋白酶抑制物•血液循环丰富肠激酶（+）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）HNKJDXPWKZHAO急性胰腺炎AcutePancreatitis不仅是胰腺局部炎症，而是常涉及多脏器改变的全身性疾病HNKJDXPWKZHAO指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。急性胰腺炎外科常见急腹症之一定义HNKJDXPWKZHAO急性胰腺炎（AP）的发病率高中国：38/10万总体病死率从25~30%降至4.6%，重症急性胰腺炎病死率高居不下，达15.6%~30%。目前尚无特效治疗方法，多学科综合诊治模式受推崇。概述HNKJDXPWKZHAO1、胆道疾病：共同通道病因共同通道胆源性胰腺炎发病机理HNKJDXPWKZHAO2、过量饮酒：胰液分泌，Oddi括约肌痉挛3、代谢性疾病：高脂血症和高钙血症4、十二指肠液反流:穿透性十二指肠溃疡5、医源性原因：ERCP可致2%~10%患者发生胰腺炎病因HNKJDXPWKZHAO6、胰腺血液循环障碍：低血压、动脉栓塞7、药物：磺胺类、甲硝唑、红霉素等8、创伤：上腹部钝器伤、贯通伤等9、其他：饮食、感染等病因HNKJDXPWKZHAO（胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化发病机理HNKJDXPWKZHAO病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽释放酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害发病机理HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症发病机理HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制第二次打击肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症全身性炎症反应（SIRS）中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）发病机理HNKJDXPWKZHAO1.急性水肿性胰腺炎病变轻，多局限在体尾部。胰腺肿胀变硬,充血，被膜紧张，胰腺周围有积液。急性胰腺炎2.急性出血性坏死性胰腺炎以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑。晚期坏死组织合并感染形成胰腺或膜周脓肿。病理分型HNKJDXPWKZHAO大体变化HNKJDXPWKZHAO腹痛：临床表现持续性疼痛，可向腰背部放射；进食加重，弯腰抱膝位可减轻；不能为一般解痉剂缓解；HNKJDXPWKZHAO腹胀早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致恶心及呕吐剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。腹膜炎体征临床表现压痛、反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音常为阳性。HNKJDXPWKZHAO发热多有中等度发热，持续3～5天发热持续不退考虑为胰腺坏死伴感染低血压或休克多器官功能衰竭SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭及腹腔间室综合征早期低血容量性休克，晚期感染性休克临床表现HNKJDXPWKZHAO体征•轻症体征少，多数只有腹部压痛•重症生命体征改变急性腹膜炎体征腹水征Grey-Turner和Cullen征Cullen征Grey-Turner征体征HNKJDXPWKZHAO严重腹胀-----腹腔间隔室综合症体征HNKJDXPWKZHAO淀粉酶测定：血淀粉酶：6h后升高，48h下降，持续4~5d正常3倍（Somogyi法），与病情无关。尿淀粉酶：24小时后升高，高于血淀粉酶，持续1~2周。血清脂肪酶测定：具有特异性（23-300U/L)，24--72小时开始上升，维持时间长达7-10天。实验室检查HNKJDXPWKZHAO淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24--72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)5004003002001001H24H48H5DAY0血淀粉酶尿淀粉酶HNKJDXPWKZHAO胰腺疾病1.胰腺炎2.胰腺外伤(1)急性胰腺炎3.胰腺癌(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞(3)胰腺炎的并发症胰腺假性囊肿胰源性腹水胰腺脓肿非胰腺疾病1.肾功能不全4.巨淀粉酶血症2.腮腺病变5.烧伤、电击伤腮腺炎6.糖尿病酮症酸中毒腮腺结石，腮腺管梗阻7.妊娠放射性涎腺炎8.肾移植颌面部手术后9.脑外伤3.肿瘤性高淀粉酶血症10.药物影响肺癌食管乳腺癌和卵巢癌其他腹部疾病1.胆道疾病胆囊炎胆石症5.腹膜炎2.消化性溃疡穿孔6.动脉瘤3.肠梗阻7.慢性肝病4.异位妊娠破裂8.手术后高淀粉酶血症HNKJDXPWKZHAO有助病情评价的项目血常规：白细胞计数，中性粒细胞百分比；血清正铁白蛋白：发病3天内常为阳性，对重症胰腺炎的诊断和预后有价值；C反应蛋白：发病48小时＞150mg/ML，病情较重；实验室检查HNKJDXPWKZHAO血清降钙素原(PTC)测定：显著升高，急性胰腺炎重要的血清学指标之一；肝功能检查：血清ALT、AST多升高，血清ALB降低；肾功能检查：BUN、Cr均可升高，重症患者可能出现肾功能衰竭；实验室检查HNKJDXPWKZHAO血糖、血脂、血钙检查：暂时性血糖升高，若血糖持续升高，提示胰腺坏死，作为疾病严重程度的判断指标之一；静脉血呈乳糜状或甘油三酯＞11.3mmol/L可明确诊断；发病2-3天后血钙降低，若明显降低（＜2.0mmol/L）预示病情严重；实验室检查HNKJDXPWKZHAO血气分析：Pa02＜60mmHg时应注意并发急性呼吸窘迫综合征可能；实验室检查HNKJDXPWKZHAO轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查辅助检查HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）辅助检查CT检查HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿辅助检查CT检查HNKJDXPWKZHAO慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头）胰尾萎缩辅助检查CT检查HNKJDXPWKZHAO1..2.3.急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛血清淀粉酶/脂肪酶升高影像学发现胰腺炎症、坏死等直接或间接表现诊断必须强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要地位诊断标准：HNKJDXPWKZHAO中度急性胰腺炎（MSAP）轻度急性胰炎(MAP).具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，对补液补充治疗反应良好。具备AP的临床表现和生化改变，须伴有持续性的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。重度急性胰腺炎（SAP）临床分型HNKJDXPWKZHAO自发病至两周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症。2-3月或更长，主要临床表现为全身营养不良、存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。残余感染期病程急性反应期全身感染期2周-2月左右全身细菌感染深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。HNKJDXPWKZHAO•诊断标准：MAP标准+局部并发症或/和器官衰竭。•有以下表现者可以拟诊：临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点等休克症状体征：腹膜炎征、麻痹性肠梗阻、Grey-Tuner征或Cullen征实验室检查：血钙显著降低1.87mmol/L、血糖11.1mmol（无DM史）、血尿淀粉酶突然下降腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水•其它诊断标准：Ranson标准、BalthazarCT分级标准等急性重度胰腺炎诊断HNKJDXPWKZHAORanson标准入院早期指标入院48小时指标1、年龄＞55岁2、血糖＞11.2mmol/L3、血清LDH＞5.85umol.s-1/L4、WBC＞16×109/mm35、AST＞250单位1、Hct减少10%以上2、血钙低于2mmol/L3、Po2＜8KPa(60mmHg）4、BE≤–4mmol/L5、BUN＞7.9mmol/L6、在48小时内液体潴留大于6L存在3个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎诊断HNKJDXPWKZHAO改良CT严重指数分级评分（MCTSI）胰腺炎性反应正常0胰腺和（或）胰周炎性改变2单发或多个积液区4或胰周脂肪坏死胰腺坏死评分无胰腺坏死0≤30%2＞30%4胰腺外并发症胸腔积液、腹水及血管及胃肠道受累等20~3轻度4~6中度7~10重度诊断HNKJDXPWKZHAOHNKJDXPWKZHAO应重点鉴别两类疾病临床表现相似：消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死淀粉酶升高：消化性溃疡急性穿孔、胆石症与急性胆囊炎、肠梗阻、急性胃/肠炎、十二指肠乳头功能障碍鉴别诊断HNKJDXPWKZHAO包裹性坏死（WOPN）早期并发症(发病4周内）晚期并发症（发病4周后）胰腺假性囊肿急性坏死物积聚(ANC）急性胰周液体积聚（APFC）局部并发症各期各类并发症均有继发感染可能HNKJDXPWKZHAO维持有效血容量抑制胰酶活性抑制胰液分泌预防和控制感染预防及纠正器官功能衰竭营养支持治疗原则HNKJDXPWKZHAO1.重症患者须加强监护；2.监护项目：生命体征；腹部体征；生化项目；血氧饱和度；中心静脉压等。一般治疗HNKJDXPWKZHAO1.轻症患者最关键的治疗手段，积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡。补液量包括生理需要量和流入组织间隙的液体量，输液种类包括胶体、0.9%NaCl溶液和平衡液。2.等渗晶体液首选平衡液，胶体首选人血白蛋白或血浆。扩容时应注意晶体与胶体的比例，补充微量元素和维生素。HNKJDXPWKZHAO3.推荐补液速度是5-10ml/kg/h，特殊情况下可达到12ml/kg/h，液体复苏目标为患者平均动脉压65-85mmHg，心率＜120次/min，血乳酸显著下降，尿量＞1ml/kg/h，HCT下降到30%-35%。HNKJDXPWKZHAO1.剧烈疼痛患者应确切止痛2.首选盐酸哌替啶注射液50~100mg肌注HNKJDXPWKZHAO1.禁食与胃肠减压：对严重腹胀、麻痹性肠梗阻患者应采用禁食、胃肠减压等相关措施。2.生长抑素及其类似物：直接抑制胰腺外分泌生长抑素250μg/h或奥曲肽25-50μg/h持续泵入。3.H2受体