早产的临床诊断与治疗指南

早产的临床诊断与治疗指南产二科谭育松早产的临床诊断与治疗指南早产的定义早产的分类早产的高危因素早产的预测早产的预防早产的诊断早产的治疗早产的定义早产的定义上限为妊娠不满37周分娩，下限则与各国新生儿治疗水平有关：发达国家和地区很多采用妊娠满20周，或24周，但我国仍采用妊娠满28周或新生儿出生体重≧1000g的标准。早产的分类早产自发性早产治疗性早产早产胎膜早破后早产美国资料表明，5%的妊娠在孕20-28周前自然终止；12%的早产发生在孕28-31周；13%在孕32-33周，70%在孕34-36周。妊娠合并症或并发症早产的高危因素1、有晚期流产及早产史者：有早产史孕妇其早产再发风险是普通孕妇的2倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在30周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（III级）。2、阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（CL）25mm的孕妇（II级1）。3、有子宫颈手术史者：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后发生早产的风险增加（II级2），子宫发育异常者早产风险也会增加。4、孕妇年龄过小或过大者：孕妇≦17岁或35岁。5、妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18-23个月，早产风险相对较低（III级）。早产的高危因素6、过度消瘦的孕妇：体质指数18kg/m2，或孕前体质量50kg，营养状况差，易发生早产。7、多胎妊娠者：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%。8、辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。9、胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者，早产风险增加。10、有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产后出血、妊娠期肝内胆汁瘀积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等，早产风险增加。11、异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。如何预测早产？前次晚期自然流产或早产史（不包括治疗性晚期流产或早产）妊娠24周前阴道超声测量CL25mm目前这两种方法被推荐用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。如何预测早产？标准化的CL测量方法：（1）排空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹窿，避免用力过度；（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性（II级1）。在我国，目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。早产的预防一般预防特殊类型孕酮的应用宫颈环扎术尚无证据支持的早产预防方法早产的预防一、一般预防1、孕前宣教：1）避免低龄或高龄妊娠；2）提倡合理的妊娠间隔（大于6个月）；3）避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；4）戒烟、酒；5）控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；6）停止服用可能致畸的药物。对于计划妊娠妇女注意期早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。早产的预防一、一般预防2、孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠，并判断双胎妊娠绒毛膜性质，有条件可测NT，可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。第一次产检应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理增加妊娠期体重；避免吸烟饮酒。早产的预防二、特殊类型孕酮的应用目前，应用于预防早产的特殊类型孕酮主要有三种：1、微粒化孕酮胶囊；2、阴道孕酮凝胶；3、17α羟己酸孕酮酯早产的预防三种药物的适应症：1、对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α羟己酸孕酮酯；2、对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL25mm可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d，至妊娠34周，能减少孕33周前早产及围产儿病死率（II级）；3、对无早产史，但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL20mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊200mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（I级）。早产的预防三、宫颈环扎术主要有3种术式：经阴道完成的改良McDonalds术式（麦式）和Shirodkar术式（希式）；经腹完成的宫颈环扎术（开放性手术或腹腔镜手术）。无论哪种方法，均力求环扎部位尽可能高位。三种方法效果相当，但改良的McDonalds术式侵入性最小，而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者。早产的预防宫颈环扎术的适应症：1、宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术。2、对有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、阴道持续流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌症，推荐使用宫颈环扎术。早产的预防宫颈环扎术禁忌症：1、子宫发育异常；2、宫颈锥切术后；3、双胎妊娠，此项操作可能增加早产和胎膜早破风险。早产的预防四、尚无证据支持的早产预防方法：1、卧床休息；2、富含ϖ3脂肪酸或富含蛋白质的饮食；3、口服阿司匹林；4、治疗牙周病；5、子宫收缩的监测；6、筛查遗传性或获得性易栓症；7、筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染。早产的诊断一、早产临产凡妊娠满28周~37周，出现规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），同时宫颈管进行性短缩（宫颈缩短≧80%），伴有宫颈扩张。二、先兆早产凡妊娠满28周~37周，孕妇虽有上述规律性宫缩，但宫颈尚未扩张，经阴道超声测量CL≦20mm则诊断为先兆早产。早产的治疗一、宫缩抑制剂1、目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。2、适应症：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不适用宫缩抑制剂。早产的治疗钙通道阻断剂前列腺素抑制剂β2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂宫缩抑制剂种类早产的治疗3、宫缩抑制剂种类1）钙通道阻滞剂：代表药物硝苯吡啶作用机制通过抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。起始剂量ROCG（英国皇家妇产科协会）指南推荐起始20mg口服，然后每次10-20mg，每天3-4次，根据宫缩情况调整，可持续用药48小时。但用药过程中应监测血压，防止发生低血压。早产的治疗3、宫缩抑制剂种类2）前列腺素酶抑制剂：代表药物吲哚美辛作用机制非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。研究表明，吲哚美辛能明显降低48小时与7天内发生的早产（95%CL为0.34-1.02），也能降低妊娠37周内的早产。早产的治疗3、宫缩抑制剂种类2）前列腺素抑制剂：用法主要应用于妊娠32周前的早产，起始剂量50-100mg，经阴道或直肠给药，也可口服，每6小时25mg，可维持48小时。早产的治疗3、宫缩抑制剂种类2）前列腺素抑制剂副作用：母体方面：恶心、胃酸反流、胃炎等消化道症状；胎儿方面：妊娠32周前使用或使用时间不超过48小时，副作用较小，否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而发生羊水减少，因此妊娠32周后用药需监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。禁忌症：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史、早产的治疗3、宫缩抑制剂种类3）β2肾上腺素能受体兴奋剂：代表药物利托君作用机制与子宫平滑肌细胞膜上的β2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。用法起始剂量50-100ug/min，静脉点滴，每10分钟可增加剂量50ug/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350ug/min，共48小时。使用过程中需监测心率及主诉，心率超过120次/分，或诉心前区疼痛应停止使用。早产的治疗3、宫缩抑制剂种类3）β2肾上腺素能受体兴奋剂：副作用：母体方面：恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等胎儿及新生儿方面：心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素、偶有脑室周围出血等。禁忌症：患有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。早产的治疗3、宫缩抑制剂种类4）缩宫素受体拮抗剂：代表药物阿托西班。作用机制竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，是缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱、用法起始剂量6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。此药副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗一、宫缩抑制剂4、宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用48h（I级A）。因超过48h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。早产的治疗一、宫缩抑制剂5、宫缩抑制剂联合使用：因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。早产的治疗二、硫酸镁的应用推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（I级A）。研究表明，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。对产前子痫和子痫患者，32孕周的早产，ACOG（产科医师协会）推荐应用硫酸镁，但对使用时机和使用剂量目前尚无统一意见，加拿大医师协会指南推荐孕32周前早产临产，宫口扩张用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩（II级B）。美国ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48小时。我国指南建议24h总量不超过30g。早产的治疗三、糖皮质激素胎肺成熟代表药物倍他米松、地塞米松，两者效果相当。用法倍他米松12mg，肌注，24h重复1次，共2次。地塞米松6mg肌注，12h重复1次，共4次。所有妊娠28-34+6周的先兆早产应当给予一疗程的糖皮质激素。若早产临产，来不及完成整疗程者，也应给药。早产的治疗四、抗生素对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。早产的治疗五、产时处理与分娩方式1）早产儿尤其是32周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转入有早产儿救治能力的医院分娩；2）产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；3）分娩镇痛以硬膜外麻醉镇痛相对安全；4）不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；5）对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式；6）早产儿出生后适当延长30-120s后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少50%的新生儿脑室内出血。