膝痛的诊断与治疗

膝痛的诊断与治疗蚌埠市骨伤科医院骨科周利谋了解膝痛一切从两脚步行开始人类自从两脚开始行走，膝关节就开始承受力过大的负荷膝关节的过度使用人类从事社会活动、进行体育运动明显增加了膝关节的负担。在日本国民中每6人中就有1人诉有关节不适，其中膝关节的疼痛发生率最高。膝痛会随着年龄的增长而增加，50岁以上的成人中半数有膝痛的经历。膝关节伸展结构不可缺少的四个要素为了两脚行走，必须伸展膝关节，1、作为动力源的股四头肌；2、髌骨；3、髌腱；4、从胫骨粗隆开始的作用点。从纵切面影像来看，伸展结构包括：髌上滑囊、髌股关节软骨，加上髌下脂肪体（IPF），多个滑液囊。膝关节伸展结构中髌下脂肪体的作用膝关节内侧承受的负荷膝内翻的人，内侧负荷尤其大，超大负荷是促进软骨磨损的原因。髌股关节承受的负荷平地步行约为体重的1倍，上下阶梯不到6倍，下坡或慢跑或蹲起运动约为8倍。膝关节的主要支持结构半月板前后交叉韧带内侧副韧带复合体外侧福韧带与后外侧复合体疼痛主诉与疼痛的原因、部位主诉表示疼痛的原因与部位疼痛的程度夜间痛天气变化、下雨、寒冷时疼痛活动开始时或持续同一个动作时疼痛关节的僵硬与痛觉阈值低下通常较轻步行时疼痛加重运动疲劳时疼痛过度使用使疼痛恶化=关节软骨磨损加重要注意起立入座动作时疼痛上下阶梯时疼痛蹲下、端坐、半蹲位疼痛膝关节伸展结构的疼痛（关节周围纤维化）非常多患者主诉真实但不准确患者的疼痛感觉、错位感觉、牵连感觉等是患者的真实感觉。但患者不能明确自己疼痛的解剖部位，而用内侧、外侧、前方、后方、上方等表示。为此，医生要寻找压痛点，尤其是最明显的疼痛部位，准确探查其解剖位置，是治疗所必需的。所以检查者应当高度注意，必须进行触诊和徒手检查。患者主诉的可信性1、疼痛的存在毋庸置疑2、即或没有疼痛的感觉，也会有压痛3、疼痛的部位不可靠4、疼痛强度是非客观的5、疼痛的强度不能反映疾病的严重程度6、疼痛强度的主诉内容提示疼痛的原因膝痛的致痛源部位滑膜关节囊；纤维性关节囊与关节囊韧带；股四头肌等膝关节周围肌肉；肌腱附着部位与关节囊附着部位。因为软骨、半月板、交叉韧带等关节内部结构的中央缺乏痛觉神经，所以这些部位单纯的损伤不引起疼痛。膝痛大部分是炎症引发的继发性疼痛和关节周围支持组织来源的疼痛膝痛与致痛源膝痛致痛源痛觉神经的存在部位1、关节内疼痛2、关节周围疼痛3、关节支持软组织疼痛4、骨膜疼痛、关节支持骨组织疼痛关节炎关节囊膝关节周围肌腱（附着部位、移行部位、筋膜）骨膜、骨实质滑膜关节囊纤维性关节囊筋膜、肌腱骨膜、骨骼软骨磨损的危险因素高龄女性家族遗传性因素重体力劳动、剧烈体育运动肥胖膝内翻膝关节外伤膝关节手术软骨磨损的经过a.关节软骨的磨损，从其表面开始，初期软骨膨胀，但随后软骨基质中的蛋白多糖逐渐消失b.伴随软骨蛋白多糖的减少，软骨的柔软性和强度低下，软骨表面开始出现龟裂，且逐渐加深增多。c.进一步引起软骨表面的分节，软骨表面剥离和脱落。以2型胶原为中心的软骨基质的骨组织逐渐消失。由于软骨骨组织的软弱，软骨下的骨组织开始逐渐肥厚。d.最终软骨全层消失，软骨下的骨组织发生肥厚。疼痛防御动作形成的恶性循环活动时发生膝痛，有意识或无意识的身体防御反应改变使用肌肉的方式，从而导致膝关节周围肌肉不良使用方式的恶性循环。即逐渐减少使用柔软性降低的组织，使肌力逐渐下降，导致肌力不平衡，以至形成了柔软性进一步低下的恶性循环。膝痛诊断的基本方法检查下肢力线两膝活动度的测量髌骨、髌腱周围的检查髌骨倾斜度的测量和髌骨不稳定试验膝关节徒手摇动试验全身关节松弛性检查不可缺少的x线检查膝痛的治疗针刀疗法a.针刀治疗的现状b.针刀治疗的原理c.针刀治疗的具体步骤d.针刀治疗具体操作方法e.针刀治疗的注意事项膝痛治疗基本方法关节活动度正常化股四头肌收缩腓肠肌收缩痛点牵伸疗法疼痛改善的机制是膝关节柔软性的改善，股四头肌的收缩和腓肠肌的收缩是膝痛治疗最基本的运动疗法，但是有许多部位和组织得不到充分牵伸。痛点牵伸重要的是医生要把握压痛的部位，并指导患者自己进行训练，痛点牵伸重要的是按压患者自述的疼痛部位，根据患者自身的疼痛感，通过牵伸提高疼痛阈值和改善肌肉、筋膜紧张性。痛点牵伸不会引起疼痛恶化和并发症，准确实施大多数有效。痛点牵伸尤其有效的部位痛点牵伸的要点a.髌骨周围b.髌腱周围c.髌内侧支持带的附着部位，胫骨前内侧骨膜以及远端的骨膜d.股内侧肌和股外侧肌的附着部位1.按压疼痛部位一次5s2.按压力在患者能够忍受3.每个部位按压时间2-3min，最长不超过5min4.持续治疗非常重要其它疗法NSAIDS用于止痛治疗COXII抑制剂基本作用是控制关节炎（预防）氨基葡萄糖和硫酸软骨素软骨消失的无效，具有软骨的保护作用膏药药膏玻璃酸钠关节内注射或者压痛点注射物理疗法关节镜手术TKA手术