慢性淋巴细胞白血病CLL的诊断和标准治疗

CLL的诊断和标准治疗范磊徐卫李建勇南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院慢性淋巴细胞白血病的诊断B小细胞淋巴瘤/白血病•小淋巴细胞淋巴瘤/白血病•滤泡淋巴瘤•边缘区淋巴瘤–粘膜相关淋巴组织淋巴瘤–淋巴结边缘区淋巴瘤–脾边缘区淋巴瘤•套细胞淋巴瘤•淋巴浆细胞淋巴瘤•毛细胞白血病DLBCL,NOS,3328,48%DLBCL,SS,378,6%MALTL,685,10%FL,551,8%CLL/SLL,424,6%SMZL,41,1%NMZL,99,1%BL,107,2%PCNs,221,3%MCL,307,5%LPL,57,1%HCL,5,0%UC,387,6%B-LBL,172,3%B-NHL亚型构成比病例总数:6632李小秋.中国淋巴瘤研究协作组(CLSG)B小细胞淋巴瘤/白血病共同临床特征•临床特点：–中老年–临床进展缓慢，低度恶性（MCL除外）–可向高度恶性淋巴瘤转化–治疗后可缓解，但难以治愈•形态学：中、小淋巴细胞•免疫表型：表达B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a）和sIg单一轻链（κ或λ）•IgH和IgL基因重排克隆性检测的常用方法1.流式细胞术：可以通过检测细胞表面免疫球蛋白（sIg）轻链限制性表达明确B细胞的克隆性•31•0.31•sIg-CD19+细胞25%2.细胞遗传学异常：克隆性染色体异常•常规细胞遗传学•FISH技术检测到3.PCR检测：IgH、IgL基因重排正常单克隆sIg阴性mAb-/pAb+CLL/SLLBiclonalCLL/SLL慢性淋巴细胞白血病淋/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)CLL/SLL•老年人，中位年龄65岁，男：女=2：1•淋巴结肿大，伴外周血和骨髓累及•起自CD5+/CD23+B细胞•肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞•免疫表型：sIg+（M+/-D）(弱)，CD5+，CD20+(弱)，CD23+，FMC7-，BCL-6-，CD10-，cyclinD1-•染色体异常：13q-，+12，11q-，17p-，6q-•5%-10%进展为大B细胞淋巴瘤（Richter综合征）•5年生存率51%外周血液检查(CLLvsMBL)•CLL:•外周血B淋巴细胞计数5109/L，且3个月。B细胞5109/L，存在CLL细胞骨髓浸润所致血细胞减少，也可诊断CLL•流式细胞术免疫分型证实为克隆性B细胞•MBL=monoclonalB-lymphocytosis•外周血B淋巴细胞计数5109/L•免疫分型显示克隆性B细胞•无肝脾淋巴结肿大(1.5cm)、无贫血及血小板减少、无LPD的其他临床症状5x109/L淋巴结脾/肝肿大5x109/LB淋巴细胞*NoYesMBLSLLCLL*SmIgweak,CD5+,CD19+,CD23+,CD20weak骨髓浸润所致的血细胞减少CLL诊断标准Yes慢性淋巴细胞白血病(CLL)涂抹细胞也是CLL的特征性表现流式细胞术CLL免疫表型CD19+CD5+CD19+CD23+CD20dimFMC7-kappadimCLL/SLL积分系统MarkerScorepoints10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositiveSmIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongB-CLL：4-5分；非B-CLL：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±CLL/SLL遗传学异常•80%的患者伴有遗传学异常–Del(13q14):50%–Trisomy12:20%–Del(11q22-23):20%–IgH易位:10-20%–Del(17p13):10%–Del(6q23):5%DöhnerH,etal.NEnglJMed.2000;343:1910-1916.ChromosomalParameterPrevalence,%*(N=325)MedianSurvival,yrsAbnormalityDeletionof17p(p53)72.70Deletionof11q176.58Trisomyofchromosome12149.50Deletionof13q(single)3611.00Normalkaryotype189.25*Basedonregressionanalysis.PrognosticFactorsinCLLMBL亚型•根据细胞表面CD5分子存在与否分为三类：–CD5+：•CLL样MBL(CLL-likeMBL)(低水平表达CD20)•不典型CLL样MBL(atypical-CLL-likeMBL)(高水平表达CD20)–CD5-：称为CD5(-)MBLBrJHaematol,2007,139:701-708MBL的免疫表型具有异质性CLL-likeMBL最常见AreallMBLequal?clinicalMBL(cMBL)：伴有淋巴细胞增多的CLL-LikeMBLMBL的发病率至少是CLL的10~100倍，大部分的MBL都不会进展成为CLLMBL是B-LPD的前体，但可能自发消失，或保持稳定，或进展为CLL或其他B-CLPD套细胞淋巴瘤(MCL)MCL•中老年人，中位年龄60岁，男：女=2~4：1•80%患者诊断时即处于疾病晚期(Ⅲ/Ⅳ)，常伴随结外播散病灶(90%：GI、骨髓)，80%外周血存在MCL细胞(FCM检测比例更高，92%)；CNS受累(复发)：4-22%•细胞起自套细胞层CD5+/CD23-B细胞•免疫表型特点：CD5，CD43，cyclinD1阳性，同时表达全B细胞相关抗原CDl9、CD20、CD22和CD79a等，瘤细胞表面lgM、IgD和FMC-7阳性，而CD10、CD23、BCL-6常阴性，CD20和CD79b表达比CLL强，绝大多数CD23阴性，sIg、CD20及cyclinD1强阳性，可以和CLL相鉴别。•特征性的染色体异常t(11;14)(q13;q32)•5年生存率27%MCL组织/细胞形态•组织结构：–套区生长（MantleZone）–结节状生长（Nodular）–弥漫性生长（Diffuse）•细胞形态–经典型–变异型：小细胞、边缘区样、母细胞、多形性MCL免疫表型特征(FCM、IHC)•阳性–CCND1SOX11–CD19CD148–CD20–CD22–CD5–BCL-2–CD79–FMC-7–表面IgM和/或IgG•阴性–CD10CD200–CD23流式细胞术MCL免疫表型FMC7+CD23-L+CD20++(bright)CD19+CD5+CD148套细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病正常对照CD148CD200慢性淋巴细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤CD19CD5CD200CCND1ExcessCCND1CyclinD1表达是MCL敏感而特异的标记吗？•CyclinD1表达对MCL并非完全特异–20-30%的MM阳性–多数HCL阳性•微阵列研究表明CyclinD1在7%MCL中阴性这些病例极难诊断!•CyclinD基因有3个亚型，包括D1、D2、D3，在部分CyclinD1阴性的MCL中，可表达CyclinD2或CyclinD3，推测CyclinD2和CyclinD3的高表达在某种程度上替代了CyclinD1的功能CyclinD基因CCND1-/t(11;14)-MCLSiebertR,etal.Blood,2006,108:1109IGK/CCND2IGH/CCND3MCL细胞核表达SOX11蛋白细胞核SOX11表达在MCL诊断中的价值？SOX11核蛋白表达CD5-MCLLiuZ,etal.AmJClinPathol,2002,118,216LietalFCM/IHC210/23525(10.6)Total537/60164(10.6)LiuZ,etal.AmJClinPathol,2002,118,216惰性MCL•白血病表现且脾大而较少淋巴结肿大•Ki-67低于30%•70-90%IGVH突变•无p53突变和不或低表达SOX11?•迅速的临床进程与17p缺失和p53突变相关•qRT-PCR检测SOX11、HDGFRP3、DBN1可分辨MCL的2种亚型•如何鉴别这组患者？•观察多久？•何时开始治疗？脾边缘区淋巴瘤(SMZL)脾边缘区淋巴瘤(SMZL)•占淋巴肿瘤2%；大多CD5-unclassifiablechroniclymphoidleukemia•中老年人，中位年龄68岁;男女比例接近•脾肿大、脾门淋巴结，骨髓(nodularpatternvsHCL)、外周血常受累[不同比例的绒毛样淋巴细胞(SLVL)]，浅表淋巴结和结外组织罕见受累，1/3血清小的单克隆Ig•在南欧发现与HCV感染相关•典型的免疫表型：–sIgM/D+、CD20+、CD79a+、bcl-2+、CD43-、–CD5-和CD23-(与CLL/SLL鉴别)–CD10-与BCL6-(与FL鉴别)、–CD5-和cyclinD1-(与MCL鉴别)、–CD103-和annexinA1-(与HCL鉴别)•5年生存率80%外周血常可见绒毛状淋巴细胞流式细胞术SMZL免疫表型FMC7+CD23+CD20++k+CD5-SMZL遗传学异常•7q21-32缺失占40%以上•+3异常占17%•涉及7q和17p异常，提示预后不良淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)/华氏巨球蛋白血症(WM)淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)/华氏巨球蛋白血症(WM)•中位年龄63岁•53%为男性患者•在WHO分类中作为一个独立的疾病•由小B细胞、淋巴浆样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾脏•WM者血清中可检测到单克隆IgM•典型的免疫表型：sIg和cIg+(usuallyIgM)、IgD-、CD19+、CD20+、CD22+、CD79a+、CD5-、CD10-、CD23-、CD43+/-、CD38+、cyclinD1-LPL/WM遗传学异常•无特异性的染色体异常•侵犯骨髓者，50%具有6q-；无骨髓侵犯者，6q-少见慢性淋巴细胞白血病的标准治疗治疗指征符合下述任何一项即开始治疗。不符合治疗指征的患者，每2~6个月随访：随访内容包括血常规、临床症状、肝脾淋巴结肿大等。1．进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和/或血小板进行性减少。2．巨脾（如左肋缘下6cm）或进行性或有症状的脾肿大。3．巨块型淋巴结肿大（如最长直径10cm）或进行性或有症状的淋巴结肿大。4．进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）6个月。当初始淋巴细胞30109/L，不能单凭LDT作为治疗指征。治疗指征5．淋巴细胞数200109/L，或存在白细胞淤滞症状。6．自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和/或血小板减少（ITP）对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。7．至少存在下列一种疾病相关症状：－在以前6月内无明显原因的体重下降≥10%。－严重疲乏[如ECOG体能状态≥2；不能进行常规活动]。－无感染证据，发热38.0℃，≥2周。－无感染证据，夜间盗汗1个月。8．患者意愿。9．临床试验。治疗前检查评估：必需治疗前必需进行全面评估的参数，初诊CLL患者必须进行以下检查项目：①病史；②体格检查：特别是淋巴结包括咽淋巴环和肝脾的大小；③体能状态：ECOG及疾病累积评分表（CIRS）评分；④B症状：盗汗、发热、体重减轻；⑤血常规检测，包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；⑥血清生化检测，包括肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶、2-微球蛋白等；⑦骨髓活检±涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因；⑧HBV检测；⑨如拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗，超声心动图检查；⑩育龄女性妊娠试验。1.免疫球蛋白定量检测：反复感染时，指导IVIG。2.网织红计数和直接抗人球蛋白