脑卒中致共济失调康复治疗研究

共济失调由于神经系统损伤而引起的非肌肉无力的自主运动笨拙和不协调。脑卒中致共济失调的特点脑血管病所致。有不同的解剖特点。多为小脑卒中或（和）与之有联系的纤维束以及脑组织受损导致。丘脑为感觉性共济失调。背景共济失调目前临床尚无有效治疗方法。康复治疗逐渐得到认同但无相关报道。我们要找到一种有效的方法。研究目的促进脑卒中致共济失调患者的康复，提高患者生活质量；用于脑卒中致共济失调患者运动能力的康复，改善日常生活能力；评价卒中后共济失调综合康复训练法的疗效。研究对象—纳入标准符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准均为首次发病均存在不同程度的共济失调意识清楚，生命体征稳定肌力3级以上排除标准：有明显智力障碍、意识障碍及严重并发症（心、肺、肝、肾等）患者。研究对象—分组经头颅CT或MRI明确诊断伴有共济失调的脑卒中患者；随机（抽签法）分为治疗组与对照组。治疗组60例，对照组62例，两组年龄、性别、病期、原发病及协调平衡功能评分等均无显著性意义。研究对象—基本资料治疗组60例，男35例，女25例，年龄46~75岁，平均61.5岁。小脑出血10例，小脑梗死27例；丘脑梗死8例，丘脑出血5例；桥脑梗死4例；额顶叶出血1例、额顶叶梗死1例；内囊后肢共济失调型轻偏瘫4例。对照组62例，男37例，女25例，年龄47~71岁，平均61.5岁。小脑出血12例，小脑梗死29例；丘脑梗死8例，丘脑出血4例；桥脑梗死5例；额顶叶出血1例、梗死2例；共济失调型轻偏瘫3例。研究对象—临床表现步态共济失调58例躯干平衡障碍36例下肢共济失调51例上肢共济失调46例眼球震颤12例眩晕25例眼球运动受限或扫视运动缓慢5例言语障碍19例。研究方法—治疗方法对照组：神经内科常规治疗，出院后随访三月；治疗组：神经内科常规治疗同对照组，病情稳定后，即开始卒中后共济失调综合康复训练，根据每个患者不同共济障碍点针对性地制定训练计划，由康复治疗师“一对一”负责，2次/d，30~60min/次，平均训练疗程3个月。研究方法——综合康复训练法对于一个共济失调患者而言，平衡感觉的建立是最重要的，也是最关键的，任何动作都是有赖于中枢神经的协调。共济失调患者恰恰是平衡协调障碍，所以导致各种症状。我们通过脑卒中病灶解剖特点设计并应用脑卒中后共济失调综合康复训练法来改善脑卒中患者的平衡和协调障碍。治疗设备：治疗床、治疗凳、治疗桌、体操球、跑步机、皮球、扑克、哑铃、沙袋、脑电仿生电刺激仪等训练内容：包括PT训练、OT训练、ST训练、体能训练、物理治疗。PT训练：主要有稳定协调性训练、走跑步机、捡扑克、够扑克、爬、踏步、负重练习、手膝位等。OT训练：主要有球类练习、生活技能练习、精细动作练习等。ST训练：主要有发音训练、音量练习、有声阅读等。体能训练：主要有哑铃练习、蹲起练习、仰卧起坐等。物理治疗：主要是采取脑电仿生电刺激治疗仪进行后颈部治疗。训练的强度PT训练：稳定性训练练习，每个训练日早晚各一次，一次30分钟；走跑步机每个训练日早晚各一次，一次1200米左右，速度在3公里/小时（所谓的3.0）；踏步训练;5组，一组50次,每个训练日2次；行走练习：直线走、倒走、侧走、闭目走、八字走，一次15分钟，一日2次；负重训练：以沙袋作重物分别在踝关节、腕关节、腰部负重练习，每日2次，每次20分钟，使感觉强化，减轻运动失调。OT训练：生活中练习：捡扑克每个训练日一次，一次进行3组，一组18张扑克牌；够扑克每个训练日一次，一次3组，一组18张扑克牌；拍皮球，接、传球，一次15分钟，一日2次；生活技能练习：主要是融汇于生活当中，如系钮扣、洗脸、喝水、夹花生米等练习，每日3次，每次10分钟；精细动作练习：分别指指对捏、插木棒于盘、由大到小指圈等，每日2次，每次每项10分钟。ST训练：除了日常交流以外，呼气和用手在上腹加压以助呼气训练，每个训练日一次10分钟，每日2次；“啊”发音训练每个训练日一次5分钟，每日2次；每个训练日朗读一次报纸，一次进行20分钟左右，一日2次：唱歌训练一次10分钟，每日2次。体能训练：哑铃(每个重量为0.5-1.5KG)练习每个训练日一次，一次进行3组（横拉、侧拉、交替拉），一组15次；蹲起练习每个训练日一次，一次进行2组，一组15次；仰卧起坐每个训练日一次，一次40个。物理治疗：每日一次，一次40分钟（15天为一个疗程）。训练方法稳定性训练、协调性训练、眩晕及眼球运动障碍的训练、言语障碍的康复训练。稳定性训练：改善坐位的姿势稳定①让患者坐在低的治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，让他伸展脊柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能正确完成，治疗师通过对他的肩、骨盆、膝和踝（关键点）的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置，增加本体感觉的输入。②在①的位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆的运动，进而让他抬起一手并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直状态（坐位Ⅰ级平衡）。改善坐位的姿势稳定③一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉他，使他的重心轻微地移位，以激发他的自动态平衡反应（坐位Ⅱ级平衡）。④一旦患者能使双上肢游离地进行其他活动，就要让上肢在空间不同的地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带的控制。⑤让患者坐在一个高度与椅子相近，并由治疗师稳定住的体操球上，双上肢支撑在前方小桌上，在保持骨盆前倾和脊柱伸直的情况下，利用球的灵活性练习向各个方向转移体重（坐位Ⅲ级平衡）改善站和走时的稳定：①在站立早期，体重移向站立的下肢，练习对髋伸肌和外展肌的控制。②在站立中为发展在直立位重新获得和保持平衡的能力，治疗师在各个方向上应用交替的轻拍。③踏步练习。④训练步行和推进步态活动：康复初期，在地板上预先标好脚印，让患者在其上行走练习；中期练习跨跃小障碍物。后期练习跨跃较大型障碍物等。协调性训练：先作单个关节、单一方向的简单运动，力求稳准；然后进行较复杂的协调动作；进一步练习持筷、写字等精细动作；先作两肢对称性运动，逐步练习“打旗语”等不对称的运动；进行步态练习时，先求行走时稳、准、自然，肢体联带运动协调，然后练习在间距逐渐缩小时的平行线间行走以及跨障碍物等。眩晕及眼球运动障碍的训练眼动训练：①上下运动20次，先慢后快；②左右运动20次，先慢后快；③对角运动20次，先慢后快；④集中注意在从距眼100cm远处移到距眼30cm处的手指上。头动训练：先在闭眼情况下慢慢地做，然后加快，最后开眼进行，各20次。①前屈和后屈②左旋和右旋③左侧屈和右侧屈④对角运动。站立训练；各20次，开眼和闭目下从坐变为站；抛球及转身练习：从一手向另一手抛球（眼水平以上）；从一手向另一手抛球（膝以下）；从坐到站，在中途转身；充分锻炼，各作10次。A坐起和躺下B先开目然后闭目地走5～10mC当被向各个方向推时，恢复平衡D投出和接住皮球G作任何需要弯腰、伸腰和命中目标的游戏。言语障碍的训练：缓慢呼气和用手在上腹加压以助呼气训练啊发音训练逐渐增强的音量练习，有声阅读报及唱歌练习等。康复疗程：十四天为一疗程，治疗六个疗程。研究方法—疗效评定标准共济失调程度：世界神经病联合会国际合作共济失调量表进行评分。入院后3d内完成治疗前评分，治疗后评分在病程15d、30d及90d分别进行评分，由同一医师完成（单盲法）；日常生活能力（ADL）采用改良Barthel指数（BI）评价，分为4级BI＝100分：完全正常；BI＞60分：有轻度功能障碍；BI60~41分：有中度功能障碍；BI≤40分：重度功能障碍。评分过程同共济失调，由同一医师完成（单盲法）。研究方法—统计分析方法采用SPSS11.0软件进行统计分析。计数资料以频数和百分数表示，计量资料以均数和标准差表示，分别采用t检验。研究结果组别例数治疗前治疗15d治疗30d治疗90d治疗组6055.4±10.1750.96±12.73△42.54±11.18▲□37.25±13.41▲□■对照组6255.73±8.7553.81±9.22○49.62±17.83△●46.97±18.43▲□☆治疗组与对照组相比P0.05P0.05P0.01P0.01△与治疗前相比P0.05,▲与治疗前相比P0.01,○与治疗前相比P0.05，□与治疗15天相比P0.01,●与治疗15天相比P0.05，■与治疗30天相比P0.05，☆与治疗30天相比P0.05表1：两组患者治疗前后共济失调量表评分变化X±S）表2两组患者治疗前后BI评分变化(±S)X组别例数治疗前治疗15d治疗30d治疗90d治疗组6028.42±7.1932.18±9.56△44.57±11.68▲□51.11±18.02▲□■对照组6229.35±8.1831.57±8.39○35.191±7.62▲★38.25±15.62▲□☆治疗组与对照组相比P0.05P0.05P0.01P0.01△与治疗前相比P0.05,▲与治疗前相比P0.01,○与治疗前相比P0.05，□与治疗15天相比P0.01,★与治疗15天相比P0.05，■与治疗30天相比P0.05，☆与治疗30天相比P0.05表3两组患者治疗前后ADL程度变化组别n正常轻度功能障碍中度功能障碍重度功能障碍治疗组治疗前60010/16.7％26/43.3％24/40％治疗15d601/1.7％13/21.7％25/41.7％21/35％治疗30d608/13.3％25/41.7％17/28.3％10/17.7％治疗906011/18.3％26/43.3％18/30％5/8.3％对照组治疗前62012/19.4％27/43.5％23/37.1％治疗15d621/1.6％13/21.0％26/41.9％22/35.5％治疗30d623/4.8％16/25.8％26/42.0％17/27.4％治疗90d623/4.8％22/35.5％28/45.2％9/14.5％讨论共济失调产生的解剖学基础小脑及与其联系的神经传导束前庭感觉性共济失调共济失调产生的机制潜在物理学机制为:相互作用的力矩与单关节、多关节运动。共济失调--单关节运动向一个既定目标快速作出单关节的动作时，表现得运动过度。协同肌的运动幅度减少和时间延长(产生的缺陷与促进所产生的后果是一样的)。拮抗肌运动延迟(导致减速延迟)。当负重时患者表现出运动过度症状的加重,不能适当地调节拮抗肌活动的幅度,从而使运动减速和停止，这是负荷训练的依据。共济失调--多关节运动关键是协调障碍。即神经系统能够预测与对抗移动肢体的机械效应。当利用和对抗节段间的相互作用力矩的能力缺乏时可以导致共济失调，这是多关节功能康复训练即协调训练的依据。提示治疗共济失调时,可通过减少运动关节的数量或者稳定肢体运动的惯性效应来减少运动的复杂性,从而提高功能。应避免快速的多关节运动,代之以局限于单一关节的慢速运动。目前共济失调康复治疗现状还是沿用19世纪末Frenkel所创立的以脊髓痨为代表的共济失调训练法。Frenkel训练法是为改善肢体本体感觉控制而逐渐增加难度的一组训练。是一种反复训练使中枢神经系统再学习的训练技术。脑卒中后共济失调本体感觉一般不受影响，所以单纯的Frenkel训练法不能全面的进行卒中后康复。卒中后共济失调综合训练法的治疗治疗关键：针对脑卒中病灶解剖特点，应用综合康复训练法来改善脑卒中患者的平衡和协调障碍卒中后共济失调综合训练法的治疗针对小脑性躯干和肢体的共济失调针对大脑性肢体共济失调针对小脑性言语障碍针对眩晕、眼球震颤、眼球运动障碍针对丘脑性本体感觉障碍的共济失调卒中后共济失调综合训练法的治疗本研究发现脑卒中后共济失调不同于其它遗传性共济失调类型，它有一定自我恢复性，特别是30d后与入院时对比有显著性差异。但是随时间