发热待查病例

感染科II魏屏教授组卢钟桥林怡t37.5℃FUO诊断标准之一（1999河野宏）门诊和住院患者发热分别在2周和1周以上，最高体温超过37.5℃而尚未明确诊断者郭某，女，33y•主诉：发热8天•现病史：8天前无明显诱因发热，体温最高40℃，无明显规律，伴畏寒、乏力，伴咳嗽、伴咽痛，无寒战，无头痛，无全身肌肉关节酸痛，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，用药后体温可正常，停药后反复。于武汉中心医院就诊，血象正常，中性粒细胞比例75.7%，ALT160.5u/L，予以相关治疗（不详），上述症状有所好转，为进一步诊治，于我院急诊就诊，急诊以“发热待查”收入。患病来，精神食欲睡眠一般，二便正常，体重体力无明显变化。感染科6.9入院记录既往史•一般情况良好•疾病史：呼吸×、循环×、消化×、血液×、内分泌×、生殖×、神经×、运动ו泌尿系统自诉“怀孕时出现尿潴留”•传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史•否认手术、外伤、输血史•药物过敏：头孢、左氧个人史双亲体健否认家族中遗传性及传染性疾病婚育史月经史家族史居住地：武汉市江岸区后湖否认传染病流行地区旅游史否认吸烟、嗜酒、冶游、毒物接触史已婚、孕2产1初潮12y，周期23d，经期3d，末次月经2017-6-7，平素规则感染科6.9入院记录体格检查生命体征：T：37℃P：82/minR：20/minBP：99/67;皮肤黏膜淋巴结：1.皮疹：下腹、后背、双手掌部皮肤见皮疹，皮下出血2.淋巴结：未见肿大3.双下肢不肿头、颈、胸部体格检查未见明显异常腹部：Murphy征可疑阳性，其余未见异常感染科6.9入院记录辅助检查外院1.血象正常；中性粒75.70%2.ALT160.5u/l3.双侧上颌窦炎（颅脑CT）4.双肺间质性肺炎，两侧胸腔少许积液（肺部CT）5.肝内胆管结石（可能）感染科6.9入院记录辅助检查6.71.心脏彩超、双下肢血管彩超、双肾彩超：正常2.ANCA正常、自免（ANA1:100）3.IgE409IU/ml4.CRP42.3mg/l、PCT正常、ESR正常5.胸部CT：双侧胸腔少许积液、心包稍厚或积液；前纵隔小结节软组织密度影，淋巴结?；肝内胆管结石或钙化灶双侧腋窝小淋巴结增多诊断思路发热待诊感染科6.10发热性质病因疾病感染性各种病原体急性、慢性全身或局灶感染（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等)非感染性血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热及药物不良反应、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、脂膜炎、成人Still病等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、自主神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗死、组织坏死、痛风《感染病学》八年制第三版发热待查的诊断和处理可解释•发热、畏寒、乏力•咳嗽、咽痛•上颌窦炎、双肺间质变•血象（不高）•用药史、药物过敏史•IgE升高未解释•高热•胆囊触痛？•腋窝淋巴结肿大诊疗经过考虑一般感染（病毒+细菌）、药物疹感染科6.9治疗•抗感染（美多培南、阿米卡星）•一般、护肝、护胃•抗过敏（氯雷他定片）鉴别•发热性疾病鉴别•其他类型感染•伤寒待排（高热不退）•出疹性疾病医嘱项目发热待诊感染科6.9考虑检查血、尿、粪常规+OB、凝血ESR、CRP、PCT感染？血需氧+厌氧培养痰细菌+真菌培养及涂片甲肝戊肝抗体病毒全套特殊感染肥达试验、涂片找抗酸肿瘤肿瘤标志物自免、结缔组织病其他疾病甲状腺功能五项检查结果与诊断归类发热待诊感染科6.10考虑检查重要的阳性/阴性结果血、尿、粪常规+OB、凝血ESR/CRP/PCT生化WBC10.8G/l,中性粒73%RBC3.2T/l,Hb106g/L,Hct29.2%尿、粪、凝血正常ESR14(20)/CRP14(8)/PCT0.29(0.5)感染痰涂片找抗酸、真菌肥达试验甲肝戊肝抗体病毒全套血需氧+厌氧培养痰细菌+真菌培养病原（-）阴性HbcAg9.6(1)肿瘤肿瘤标志物铁蛋白1579(4.6~204)结缔组织病其他甲状腺功能五项正常•10日凌晨皮肤瘙痒，位于前胸及四肢，给予异丙嗪，25mg肌注•11日患者诉瘙痒症状加重。查体见：胸前片状红色皮疹，行ECT检查请皮肤科会诊•12日患者诉瘙痒症状严重、皮肤有新出皮疹：见于后背及耳后皮肤，红色、斑片状、丘疹诊疗经过考虑一般感染（病毒+细菌）、皮疹待诊感染科6.10~6.13治疗主要鉴别•发热+皮疹相关鉴别•革兰阳性菌感染•病毒感染•其他类型感染•伤寒可能性小病情变化•抗感染（美多培南、阿米卡星）•一般、护肝、护胃（奥美、雷尼替丁）•抗过敏（氯雷他定片）医嘱项目发热+皮疹待诊感染科6.11-6.13考虑检查等待结果血需氧+厌氧培养痰细菌+真菌培养及涂片甲肝戊肝抗体病毒全套感染EB病毒DNAEB病毒抗体结核抗体+芯片结核T-SPOT肺纵隔三维CT平扫血液&肿瘤骨髓穿刺细胞学+外周血涂片自免、结缔组织病IgG4-1类风湿四项抗胰蛋白酶皮肤科会诊其他疾病甲状腺显像检查结果与诊断归类发热待诊感染科6.11-6.13考虑检查重要的阳性/阴性结果感染病毒全套血培养、痰培养EB病毒DNAEB病毒抗体结核抗体+芯片结核T-SPOT肺纵隔三维CT平扫柯萨奇病毒B3IgM阳性痰细菌培养（-）、真菌（-）细胞内EB-DNA697（400）细胞外EB-DNA15正常衣壳IgM阴性、IgG49（2）、核抗体IgG37（2）阴性阴性血液&肿瘤骨髓穿刺细胞学+外周血涂片铁蛋白1579(4.6~204)结缔组织病IgG4-1类风湿四项抗胰蛋白酶皮肤科会诊正常正常正常其他甲状腺显像•完善了出疹相关病史20余天前（即发热10天前），即出现全身散在红色斑片样丘疹伴瘙痒，于当地中医院以“湿疹”治疗，给予中药、外敷药治疗未见好转。两周前出现发热，最高40.1℃，维持在39℃左右不能自行退热发热与皮疹无明显关联•仍有低热、皮疹伴瘙痒加重•体格检查示皮疹上覆少许脱屑，皮下出血诊疗经过考虑成人Still病皮肤科6.15治疗•发热+皮疹相关鉴别•感染•恶性肿瘤•其他结缔组织病变化•抗感染（美多培南、阿米卡星）•一般、护肝、护胃（奥美、雷尼替丁）•抗过敏（氯雷他定片）•抗炎（甲强龙）鉴别成人斯蒂尔病adult'sonsetstilldisease，AOSD临床主要表现为高热、关节疼痛、皮疹，体格检查可见肝脾淋巴结肿大，可伴有白细胞（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、血清铁蛋白（SF）升高等化验检查异常。风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期思考：本病例符合still病诊断吗？成人Still病诊断标准1987年Cush诊断标准必要条件：①发热≥39℃；②关节疼痛，或者关节炎；③RF＜1∶80；④ANA＜1∶100。另外需要具备以下4项中的2项：①皮疹；②WBC≥15×109·L-1；③胸膜炎或者心包炎；④肝肿大或者脾肿大或者淋巴结肿大。1风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期成人Still病诊断标准1987年Reginato诊断标准(ARA标准)主要条件：①持续或间断发热；②易消失的橙红色皮疹或者斑丘疹；③多或者少关节炎；④白细胞或者中性粒细胞增加。次要条件：①咽痛；②肝功能损伤；③淋巴结肿大；④肝脾肿大；⑤其他器官受累。4项主要条件均具备即可确诊。疑诊：需具备发热、关节炎1项主要条件，1项以上次要条件。同时排除感染性疾病肿瘤及其他风湿性疾病。2风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期主要条件①发热≥39℃并持续1周以上；②关节疼痛持续2周以上；③特异皮疹；④WBC≥15×109·L-1。次要条件①咽痛；②淋巴结或者脾肿大；③肝功能异常；④RF和ANA阴性。此标准需要排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿性疾病。符合上述5项或者更多的条件（至少满足两项主要条件）方可确诊。3风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期成人Still病诊断标准1992年Yamaguchi日本标准主要标准：①峰热≥39℃；②关节痛；③一过性红斑；④咽炎；⑤多核白细胞比例≥80%；⑥糖化铁蛋白≤20%。次要标准：①斑丘疹；②WBC≥10×109·L-1。符合上述主要标准4条或者4条以上，或者符合3条主要标准并且符合2条次要标准即可诊断。4风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期成人Still病诊断标准2002年Bruno诊断标准成人斯蒂尔病adult'sonsetstilldisease，AOSD诊断要点对出现下列临床表现及相关的检查，应疑及本病。1、发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热。一般每日1次。2、皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。3、通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。4、外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。5、血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。6、多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期