新生儿复苏2018

新生儿复苏2018恩平市人民医院新生儿科－张捷明病例分析停经41周，以腹痛3小时为主诉入院，人工破膜，羊水为绿色。宫口开全，给予0.5U催产素引产1小时15分后肩娩出，再15分钟后头娩出。（第一产程4小时30分钟，第二产程1小时30分钟，第三产程15分钟，总产程6小时15分钟）抢救经过：臀牵引助产娩出，肩娩出后15分钟头娩出，女婴，羊水III度污染，Apgar评分1分钟1分（仅有微弱心跳），无自主呼吸立即清理气道、吸痰、吸氧，肌注纳络酮1支，继续吸氧，胸外按压同时通知儿科医师会诊，5分钟后给予肌注肾上腺素，持续吸氧，人工呼吸、胸外按压25分钟后心跳停止，死亡。诊断：新生儿重度窒息，胎粪吸入性肺炎1.复苏不正规，未执行ABCD方案2.用Apgar指导复苏3.对一个出生后仅有微弱心跳，胎粪污染，无活力的患儿应该立即气管插管，用胎粪吸引管吸引胎粪4.对这种窒息中最严重的状态，按一般患儿复苏，未气管插管，在黄金1分钟处理不到位5.产儿科合作不到位，儿科医师应该提前进产房参加复苏6.用药不规范，途径错误，过早扎脐带，在未掌握脐静脉插管和气管插管技术时无给药通道7.未掌握新生儿复苏技术分析：现状2005年中国新生儿死亡率为19.0‰，前三位的列因为：早产和低体重、窒息、肺炎。自2004年7月开始，在中国建立复苏项目后，新生儿窒息的发生率由2003年的6.32%下降至2014年的1.79%，下降了71.7%，新生儿窒息死亡率由2003年的7.55/万下降至2014年的1.64/万，下降了78.3%。尽管10年来项目取得了巨大的成绩，但是我国是一个13亿人口大国，新生儿复苏工作任务很艰巨，很多存在问题仍待解决。比如乡镇卫生院存在着复苏器具不全、复苏药品滥用、复苏步骤不正确、培训不足、气管插管的普及远远不够，这些问题有待加强新生儿复苏培训进一步解决。介绍1.中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）于2016年7月在中华围产医学杂志发表后作为我国新生儿复苏的指导性文件，对我国新生儿复苏和危重症急救，发挥了重要的指导和推动作用。2.美国儿科学会和美国心脏协会编写的《新生儿复苏教程》第7版[1]于2016年出版。3.今年中国新生儿复苏项目专家组将《新生儿复苏教程》主要的更新归纳总结，并结合新生儿复苏在中国的实施情况，经新生儿复苏项目核心专家组和全体国家级师资讨论修改，作为“中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）”的补充文件，指导今后的工作。本课内容以中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）为基础，结合今年专家对《新生儿复苏教程》第7版归纳意见及江门市妇幼保健院进修所得来总结介绍新生儿复苏的主要内容。介绍参考2015年国际新生儿复苏指南流程图，2016年“中国新生儿复苏指南”流程图做了一些细节上的修改：1.流程图开始，在“快速评估”前增加了对准备工作的要求：“产前咨询，组成团队，检查器械”；2.细化了常规护理的内容：“婴儿和母亲在一起，彻底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温和维持正常体温，处理脐带，继续评估”；3.矫正通气前先“检查胸廓运动”，矫正通气后，“需要时可给气管插管或喉罩气道”；4.胸外按压时，给100%氧，可“考虑紧急脐静脉插管”等。流程图一、复苏前的准备工作1.产前咨询：分娩前要问产科医务人员4个问题以识别高危因素：孕周多少？羊水清吗？预期分娩的新生儿数目？有何高危因素？根据这些问题的答案决定应该配备的人员及准备的复苏物品。2.组成团队：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医务人员在场，负责处理新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名亲生儿都应有专人负责。复苏开始前，团队人员要开一个简短的准备会，讨论可能遇到的问题，安排好小组成员的工作任务和所负的责任，做好复苏计划。3.物品：新生儿复苏设备和药品齐全，检查功能良好。一、复苏前的准备工作保暖预热辐射暖台、毛巾清理气道吸球、10Ｆ或12Ｆ吸管连接吸引器，压力80－100mmＨg胎粪吸引管听诊听诊器给氧常压给氧的方法（面罩、导管、气流充气式气囊或Ｔ组合复苏器）出生前气流5－10Ｌ/min、设置空氧混合仪脉搏氧饱和度仪及其传感器通气正压通气（ＰＰＶ）装置及足月和早产儿面罩ＰＰＶ装置功能良好，连接空气/氧源（空氧混合仪）8Ｆ胃管和20ml注射器气管插管喉镜，0号和1号（00号，可选）镜片和光源气管导管（2.5，3.0，3.5，4.0），金属芯药物1：10000肾上腺素和生理盐水给药和放置脐静脉导管的用品，记寻用品体温调节塑料薄膜其他复苏用品核对表一、复苏前的准备工作产房物品配置一、复苏前的准备工作产房物品配置一、复苏前的准备工作主要物品介绍复苏基本程序评估－决策－措施的程序在整个复苏中不断重复。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。评估措施决策二、复苏步骤在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：1.快速评估（或有无活力评估）和初步复苏2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测3.气管插管正压通气和胸外按压4.药物和（或）扩容（一）、快速评估1.足月吗？2.羊水清吗？3.有呼吸和哭声吗？4.肌张力好吗？如以上任何一项为否，则需要进行初步复苏。（二）、初步复苏1.保暖：产房温度设置为25－28oＣ。提前预热辐射保暖台，设置暖台温度32－34oＣ。胎龄32周的早产儿可将其头部以下躯体和四肢放入清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上。2.体位：置新生儿轻度仰伸位（鼻吸气位），使咽后壁，喉和气管成直线。（二）、初步复苏3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12Ｆ或14Ｆ）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（10Ｓ），吸引器负压不超过100mmＨg。4.羊水胎粪污染时的处理：评定有无活力，如无活力要进行气管插管吸引胎粪（20秒内完成），如不具备气管插管条件，应快速清理口鼻后立即开始正压通气（有活力是指：哭声响亮或呼吸规则、肌张力好、心第100次/分）（二）、初步复苏5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。（三）、正压通气正压通气要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行开始正压通气时，即刻连接脉搏血氧饱和仪：①传感器的朝向应当放置正确，使其面对光源，接受传送过来的红光。如果脉搏血氧饱和度仪显示的脉搏不稳定，可调整传感器的位置。②传感器应连至右上肢：因为心脏、头颅、右上肢的血来源于主动脉导管前部分，称为动脉导管前血；左上肢和双下肢接受来自动脉导管后的主动脉血，由于可能混有经动脉导管分流、今氧量低的肺动脉血，氧饱和度常较低，为测量灌注心脏和颅脑血液的氧饱和度，传感器应连至右手或右腕部。③生后导管前目标氧饱和度生后导管前目标氧饱和度生后时间（min）氧饱和度10.60－0.6520.65－0.7030.70－0.7540.75－0.8550.80－0.85100.85－0.90（三）、正压通气1.指征：呼吸暂停或喘息样呼吸；心率100次/分；如果新生儿有呼吸且心率≧100次/min，但在持续气道正压通气或常压给氧后，新生儿氧饱和度不能维持在目标值，可以考虑尝试正压通气。（对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气）。2.方法：双手放置面罩法（双手法）。气囊面罩正压通气：压力需要20－25cmH2O,少数病情严重的初生儿可用2－3次30－40cmH2O。国内多用自动充气式气囊，使用前要检查减压阀、压力表。T-组合复苏器：预设吸气峰压（PIP）20－25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压40cmH2O。（优点：提供恒定一致呼气末正压及吸气峰压、维持功能残气量，更适合早产儿复苏。操作容易，压力输出稳定，不易疲劳）。（三）、正压通气3.频率及用氧：频率40－60次/min。推荐县级及以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器、及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。胎龄≥35周的新生儿开始复苏时，空氧混合仪调至21%浓度的氧。胎龄＜35周的新生儿开始复苏，空氧混合仪调至21%~30%，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。胸外按压给氧浓度提高到100%。（三）、正压通气4.判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。5.矫正通气步骤：⑴开始正压通气后，首先观察胸廓是否起伏，如胸廓无起伏，做矫正通气步骤；如胸廓有起伏，继续做正压通气30S后评估心率。⑵矫正通气步骤：（MRSOPA）M（Mask）调整面罩；R（Repositionairway）重新摆正体位；S（Suction）吸引口鼻；O（Openmouth）打开口腔；P（increasePressure）增加压力；A（Airway）替代气道。（三）、正压通气6.评估及处理：⑴经30S有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≧100次/min，可逐步减少正压通气的压力和频率，同时观察是否具有有效自主呼吸，如心率持续100次/min，有有效自主呼吸，则停止正压通气，如氧饱和度未达到目标值，可常压给氧。⑵如果心率60－99次/min，再评估通气技术，必要时再做MRSOPA，可考虑气管插管正压通气。⑶经过30S有效正压通气（胸廓起伏），心率60次/min，给予气管插管，增加给氧浓度至100%，开始胸外按压。（四）、气管插管1.指征：⑴需要气管内吸引清除胎粪时；⑵气囊面罩正压通气无效或要延长时；⑶胸外按压时；⑷经气管注入药物时；⑸需气管内给予肺表面活性物质；⑹特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。2.物品准备及选用：喉镜，1号镜片、0号镜片（OO号镜片备用）、气管导管、金属导丝、胶布、听诊器。气管内径选择气管导管插入深度=出生体重+6导管内（mm）新生儿出生体重（g）胎龄（周）2.51000283.0≧1000－≦2000≧28－≦343.52000－≦300034－≦383.5－4.0300038出生体重g插入深度cm10006-720007-830008-940009-10（四）、气管插管3.方法：⑴插入喉镜，左手持喉镜，将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。⑵暴露声门，采用一抬一压手法。轻抬镜片暴露声门和声带，如未完全暴露可用小指压环状软骨。⑶插管，插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。（四）、气管插管⑷操作时限，整个操作要求在20－30S完成。若吸引胎粪时边退气管导管边吸引，3－5S将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。⑸判断气管导管位置的方法：正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下：①声带线法：导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用处）当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示端已达气管中点。③体重法：气管导管插入深度=出生体重+6cm（四）、气管插管4.确定插管成功的方法：①胸廓起伏对称。②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。③无胃部扩张。④呼气时导管内有雾气。⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。⑥有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。5.喉罩气道：是一个用于正压通气的气道装置，适用新生儿复苏时如气囊－面罩通气无效，气管插管失败或不可行时；小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征；多用于出生体重≧2000g的新生儿。6