肝癌经典课件

原发性肝癌前言原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。概念1.原发性肝癌：是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别于继发性肝癌2.继发性肝癌：肿瘤经其他部位转移到肝脏就被称为继发性肝癌，也称转移性肝癌病因、病机§病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有乙型肝炎表面抗原存在HBVDNA(乙肝病毒定量的检查)序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV(丙肝病毒)与肝癌发病密切相关肝炎病毒是促癌因素之一病因、病机§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的类型－大结节性肝硬化发展为肝癌－20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌病因、病机§黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌多种因素协同作用，肝炎病毒为主病理1.大体形态分类发病率癌肿临床意义块状型最多10cm，单/多个肝破裂结节型较多5cm±右叶多见肝硬化弥漫型少小、弥漫分布肝衰竭小肝癌单结节3cm预后好病理2.细胞分型肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态转移途径1．血行转移肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓次之肾上腺、脾2．淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上3．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期1.消化系统表现肝区疼痛—主要症状性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关临床表现肝肿大：为重要基本体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝肋下不大－非典型体征早期；癌肿位于膈面临床表现黄疸—晚期征象①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张腹水特点：增长快、血性2.全身表现发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：自发性低血糖高红细胞血症高脂血症高钙血症3.转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现分期Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和体征。Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ期表现Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者。分型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化临床和\或化验表现。炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。并发症1．肝性脑病2．上消化道出血3．肝癌结节破裂出血4．继发感染辅助检查一、甲胎蛋白（AFP）1．临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。2．诊断标准：（1）AFP500μg/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP200μg/l，持续8周3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关（二）其它肿瘤标记物：GGT、AKPAFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%（三）影像学检查1．超声显像：2CM↑；确诊率76－82％2．CT：2CM↑；确诊率90％↑3．MRI：2CM；显示肿瘤内部结构4．数字减影肝动脉造影：1CM5．放射性核素扫描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔镜诊断中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常AFP500μg/l持续1月或200μg/l持续8周鉴别诊断1．继发性肝癌2．肝硬化3．活动性肝病AFP与ALT同时升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追踪观察鉴别诊断4．肝脓肿5．肝良性占位疾6．邻近肝区的肝外肿瘤治疗（一）手术治疗适应证：▲诊断明确，病变局限于一叶或半肝者▲肝功能代偿良好，PT不低于正常50％，无明显黄疸、腹水或远处转移者▲心、肺、肾功能良好，能耐受手术者手术治疗不能切除者选择：▲肝动脉插管化疗▲肝动脉或门静脉分支结扎▲选择性肝动脉插管注射栓塞剂治疗（二）放疗（三）化疗：全身化疗TAE：疗效好，反应少（四）中医治疗（五）免疫治疗（六）并发症的治疗肝癌为何会出现消化道出血：1）凝血机制异常肝癌病人由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。另外，癌栓进人血液后，极容易造成急性弥蔓性血管内凝血（DIC），造成消化道出血。2）食管静脉曲张食道、胃底静脉曲张是引起肝癌上消化道出血的最主因。其发生的主要机制为：80%以上的肝癌病人伴有肝硬化，肝硬化可引起门静脉压力增高，食道、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，引起已曲张的食道、胃底静脉破裂出血，造成上消化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，引起门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也会使门静脉压升高。肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝昏迷常见诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋自饮食。安眠镇静药物、麻醉药、感染、便秘、手术、尿毒症及呕吐、腹泻、电解质紊乱等。其发病机制复杂。肝昏迷的表现预后＜5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差