肝硬化与糖尿病

糖尿病与肝病石化医院消化内科史院红糖尿病的分型与肝病I.1型糖尿病→糖原累及性肝肿大II.2型糖尿病→非酒精性脂肪性肝病III.特殊类型糖尿病IV.妊娠糖尿病V.?肝源性糖尿病←慢性肝病→3型糖尿病？糖尿病对肝病的影响疾病谱发病率证据等级急性肝衰3a慢性肝病2a肝硬化2a肝细胞癌1a肝癌复发2a肝病死亡2a肝病与糖尿病的四种关系•肝病相关糖尿病：肝源性糖尿病肝硬化、丙型肝炎、NAFLD、肝移植术后•糖尿病相关肝病糖原累及性肝肿大（1-DM）、降糖药物相关肝损害•两者享有共同病因/病机血色病、自身免疫性肝炎/胰腺炎、酒精性肝炎/胰腺炎•两者凑巧合并存在一、肝硬化相关糖尿病“肝源性糖尿病”•1.概述•2.发病机制•3.临床特征•4.治疗肝硬化性糖尿病•1906年发现肝硬化与糖尿病关系密切“肝源性糖尿病”。•80%的肝硬化患者存在胰岛素抵抗状态。•20-63%的肝硬化患者最终会发生糖尿病。•一旦确诊肝硬化，5年内高血糖症的发病率高达20%。肝硬化的病因与糖尿病的关系不同病因肝硬化患者糖尿病的患病率0%10%20%30%40%50%60%乙型肝炎丙型肝炎酒精滥用血吸虫病自身免疫原因不明408例肝硬化来自上海市一医院，待发表资料肝硬化性糖尿病—发病机制1.肝脏胰岛素抵抗肝脏葡萄糖合成增加：肝糖原合成障碍，血糖不能转化为肝糖原储存，就造成血糖持续维持在高水平，引起糖尿病。2.外周胰岛素抵抗骨骼肌：胰岛素受体后缺陷伴糖元合成障碍：肝硬化时，肝细胞超微结构改变及细胞信号传导异常，胰岛素受体减少；加之由于血浆胰高糖素、生长激素及游离脂肪酸等拮抗胰岛素的物质其灭活减少而血浆水平升高，从而产生外周组织的胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是肝硬化患者糖耐量异常及肝源性糖尿病的最主要原因之一。3.高胰岛素血症B细胞代偿性分泌增加、肝脏胰岛素吸取和清除减少：机体在正常情况下50％一80％的胰岛素经过肝脏清除。肝硬化时肝细胞目减少，胰素灭活也自然减少；同时侧枝循环时部分胰岛素可绕过肝脏进入体循环，使肝脏摄取胰岛素减少，造成“高胰岛素血症”，4.胰岛B细胞功能减退空腹和餐后血糖调节正常→餐后血糖调节受损→糖尿病伴或不伴空腹血糖调节受损。肝硬化性糖尿病—代谢特点•葡萄糖耐量减退，表现为餐后血糖增高•10%以上病人同时合并空腹血糖增高•空腹血胰岛素活力增高，呈高胰岛素血症•摄入葡萄糖后剌激胰岛素分泌释放反应性降低•胰岛素原/C肽活力与胰岛素活力改变相似•糖代谢紊乱程度与肝病轻重及其病因相对应•限制单/双糖的摄入以及拜糖平可改善糖代谢肝硬化性糖尿病—临床特征•肝病史通常先于糖尿病5年以上，一般无糖尿病家族史。•糖尿病相关症状不明显，FBG很少超过11.2mmol/L。•糖尿病性微血管病变、大血管病变、眼病等并发症均很少见。•死亡率较无糖尿病者增高，主要原因是肝衰竭和肝癌增多，以及影响移植肝的存活。肝硬化性糖尿病--心血管并发症低•糖尿病的病程相对较短，因发生高血糖症后肝病进展加快，寿命缩短。•肝病相关异常：低胆固醇血症、血小板减少、血粘度降低、高胆红素血症？•肝硬化患者动脉粥样硬化和冠心病的发生率低于对照人群。肝硬化性糖尿病—治疗对策•代谢紊乱的控制不要过于积极，饮食控制和体育运动适可而止。•慎重选择口服降糖药：双胍类→乳酸性酸中毒，磺脲类→肝肾代谢减少致毒性增加，格列酮类→潜在肝毒性、肝衰？•胰岛素：可供选用但效果不佳且易引起低血糖，加用拜糖苹有助于提高疗效并减少肝性脑病？二、糖尿病相关肝病1.糖原累积性肝肿大糖原累积病是一类由于先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病，多数属常染色体隐性遗传，发病因种族而异。二、糖尿病相关肝病•2.NAFLD:即非酒精性脂肪性肝病，2-DM是NAFLD的重要危险因素，并与NAFLD发生肝硬化和肝癌有关。但高血糖本身能否引起肝脏损伤尚有争论。二、糖尿病相关肝病•3.口服降糖药物相关的肝损害•醋磺已脲甲磺丁脲等磺脲类可引起肝细胞型损害。其他药物少见。糖尿病影响肝硬化的机制•1.高血糖：急性和慢性高血糖都被认为是一种前炎症状态，急性高血糖被发现能诱导血IL-6、TNF-α、IL-18以及环氧合酶-2等炎症介质。高血糖能增加肝脏等氧化打击，而氧化打击与肝脏的炎症和纤维化密切相关。高血糖可诱发肝衰竭，加重细菌感染，还可诱导内脏充血增加，门脉高压和出血的发生。糖尿病影响肝硬化的机制•2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症：胰岛素抵抗能增加脂肪因子产生从而活化炎症通路加重肝脏炎症损伤；能增加游离脂肪酸的产生，通过脂质过氧化诱导氧化打击和活性氧的生成，而氧化打击能加重肝脏炎症损伤；对肝脏星状细胞的体外培养显示胰岛素能直接促进其表达结缔组织生长因子，这表明高胰岛素血症可能直接促进肝纤维化的发展。相关研究显示餐后的高胰岛素血症能增加肝癌的生长速度。相关启示•糖尿病患者常规检查并随访肝功能和B超。•慢性肝病患者常规检查空腹和餐后血糖。•肝病合并糖尿病时应分析临床类型及预后。•控制血糖的措施需权衡利弊和因人而异。重视胰岛素抵抗和高血糖症对肝病发生和发展的影响。重视肝病对糖代谢的影响，警惕合并糖尿病的肝病患者动脉硬化相关并发症。欢迎登录中华脂肪肝网联系地址:上海交通大学附医学院属新华医院消化内科200092电话:[phone]×7101E-mail:[e-mail]