骨穿、活检 Microsoft PowerPoint 演示文稿

骨髓穿刺术一、目的1、诊断作用：通过检查骨髓细胞增生程度、细胞组成及其形态学变化、细胞遗传学检查、分子生物学检查、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等协助临床诊断2、治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。二、适应症1、各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。2、原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。3、某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利-杜小体。4、诊断某些代谢性疾病，如戈谢病，只有骨髓找到Gaucher细胞，才能最后确定诊断。5、观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。6、骨髓移植时采集足量的骨髓。三、禁忌症1、血友病及有严重凝血功能障碍者，骨髓检查并非唯一确诊手段时，不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血2、骨髓穿刺局部皮肤有感染。四、操作前准备1、患者准备（1）怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查，已决定是否适合作此种检查。（2）向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注意的问题。（3）告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适，及时报告，穿刺后3天内穿刺部位不着水，并保持清洁等）（4）让患者或家属签署知情同意书2、材料准备（1）治疗车：1）骨髓穿刺包：骨髓穿刺针一个、无菌盘1个、镊子一把、孔巾1个、纱布2块、棉球若干。2）消毒用品：2.5%碘酊和75%酒精，或0.5%碘伏3）麻醉药物：2%利多卡因5ml（2）其他：一次性注射器2个、无菌手套2副、干净玻片6-8张和1张推片、抗凝管数个3.操作者准备（1）核对患者信息（2）掌握骨髓穿刺操作相关知识，了解患者病情、穿刺目的。（3）需要2人操作（4）操作者摆放好患者提问，选择好穿刺点并标记（5）操作者洗手、戴帽子、口罩（6）操作者（也可有制片助手）应会根据骨髓穿刺目的制作合格而规范的骨髓片。五、操作步骤1、体位（1）俯卧位或侧卧位：髂后上棘穿刺点（2）仰卧位：髂前上棘和胸骨穿刺点（3）坐位或侧卧位：腰椎棘突穿刺点2.穿刺点的选择（1）髂后上棘穿刺点：位于L5和S1水平旁开约3cm处以圆钝的突起处，常用穿刺点。骨髓移植提供大量骨髓时常选此部位(2)髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1-2cm较平的骨面，此处易固定，操作方便，无危险性。（3）胸骨穿刺点：位于第2肋间隙胸骨体的中线部位。（4）腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处，难度大，不常用。（5）穿刺点避开局部皮肤感染灶，确定后要标记穿刺点。3.消毒铺巾（1）准备：操作者戴无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入棉球，助手协助，分别倒入少量2.5%碘酊和75%酒精或用0.5%碘伏溶液。（2）消毒：以定位穿刺点为中心，先用2.5%碘酊消毒一遍，消毒直径大于15cm,再用75%酒精以同样方式消毒2遍，也可单用0.5%碘伏同样消毒2遍，再戴上无菌手套。（3）铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，当采取坐位或侧卧位时应以胶布固定无菌孔巾于患者衣服上。4.麻醉（1）准备:2ml注射器或5ml注射器吸入2%利多卡因5ml左右，在穿刺点局部皮下注射形成一个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，缓缓刺入。（2）间断负压回抽，如无鲜血吸出，则注射麻醉药，逐层浸润麻醉各层组织，直至骨膜。此时注射器与骨膜垂直，记住注射器针头的进针深度。同时以定位穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉。5.穿刺(1)准备：将穿刺针与麻醉的注射器比针，调节穿刺针螺旋，使骨髓穿刺针的固定器固定在比麻醉时注射器针头的进针深度长0.5-1cm（胸骨穿刺和棘突穿刺时一般固定在距针尖约1cm处，髂后和髂前上棘穿刺时一般固定在距针尖约1.5cm处）。(2)穿刺：髂后和髂前上棘穿刺时，操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面呈垂直方向刺入。当穿刺针针尖接触骨面时，则沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，以缓慢针刺骨质并向前推进。当突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺针已固定在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。(3)抽吸：拔出穿刺针针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，标志穿刺已成功。若未能抽出骨髓液，则可能是穿刺的深度或方向不合适，或穿刺针的针尖堵在骨质上，或可能是穿刺针针腔被皮肤和皮下组织堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许，重新接上注射器再行抽吸，即可取得骨髓液。6、抽取骨髓液：当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，若为了骨髓涂片行常规骨髓细胞学检查，则应该用适当的力量迅速抽取的骨髓液0.1-0.2ml，即注射器针栓部分见到骨髓液即可。如需要做骨髓液的其它检查，应在留取骨髓液涂片标本后再抽取需要量的骨髓液用于骨髓干细胞培养、染色体和融合基因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细菌培养等。7、制片：取下注射器，插入针芯，迅速将留取在注射器内的骨髓液滴于载玻片上，由操作者或助手用推片粘取少许骨髓液快速涂片6-8张8、拔针抽取骨髓液结束，拔除插入针芯的穿刺针局部消毒，无菌纱布盖住针孔，按压1-3min（具体时间视出血情况而定），用胶布固定。嘱患者3天内穿刺部位不要着水，并保持清洁。9、标本处理骨髓涂片连同申请单送骨髓检查室其它骨髓液根据临床需要进行相应检查，如骨髓干细胞培养、染色体和融合基因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细菌培养等。六、并发症及处理1.穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏和大血管：罕见，非常危险！是胸骨穿刺是用力过猛或穿刺过深发生的意外。因此，固定穿刺针长度很重要，一定要固定在距针尖约1cm处，缓慢左右旋转骨髓穿刺针刺入，且用力要轻，特别是对老年骨质疏松者和多发性骨髓瘤患者。2、穿刺针被折断在骨内:罕见，常由于穿刺针针头进入骨质后操作者摆动过大，或在穿刺过程中，由于骨质坚硬而难以达到骨髓腔时，强行进针所致。为了防止穿刺针被折断，穿刺针针头进入骨质后不要摆动过大；穿刺过程中，如果感到骨质坚硬而难以达到骨髓腔时，不可强行进针。若穿刺针被折断在骨内，可请外科处理。3、局部皮肤出血和红肿感染：对症处理即可。骨髓活组织检查术骨髓活组织检查术：是临床常用的诊断技术，对诊断骨髓增生异常综合征、原发性或继发性骨髓纤维化症、增生低下型白血病、骨髓转移癌、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等有重要意义。方法1、选择检查部位：髂前上棘或髂后上棘2、体位：髂后上棘，取侧卧位3、麻醉：常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，然后行皮肤、皮下和骨膜麻醉4、穿刺：将骨髓活组织检查穿刺针的针管套在手柄上，操作者左手拇指和示指将穿刺部位皮肤压紧固定，右手持穿刺针手柄以顺时针方向进针至骨质一定的深度后，拔出针芯，在针座后端连接上接柱，再插入针芯，继续按顺时针方向进针，其深度达1.0cm左右，再转动针管360°，针管前端的沟槽即可将骨髓组织离断。5、取材：按顺时针方向退出穿刺针，取出骨髓组织，立即置于95%乙醇或10%甲醛中固定，并及时送检。6、加压固定：以2%碘酊棉球涂布轻压穿刺部位后，再用干棉球压迫创口，敷以消毒纱布并固定。注意事项1、开始进针不要太深，否则不易取得骨髓组织2、由于骨髓活组织检查穿刺针的内径较大，抽取骨髓液的量不易控制。因此，一般不用于吸取骨髓液涂片检查。3、穿刺前应检查出血时间和凝血时间。有出血倾向者穿刺时应特别注意，血友病患者禁止骨髓活组织检查。