骨筋膜间室综合征的诊治及测压方法介绍

筋膜间室综合征的诊治及测压方法介绍一骨科（创伤骨科）姜自伟定义筋膜间室综合征（OsteofascialCompartmentSyndrome，简称OCS）是由于各种原因所致骨筋膜室内压力增高，使组织的微循环灌注不良，以肌肉和神经急性严重缺血为特征的一种疾病，是创伤后常见的并发症。多发生于小腿及前臂。解剖基础构成:由肌间隔、深筋膜与骨膜构成。内容物：肌肉、血管和神经。组织压：筋膜间隔区所保持一定的压力。前臂和小腿为双骨，筋膜厚韧而缺乏弹性，且有骨间膜，致使筋膜间隔区的容积不能向外扩张，故为好发部位。解剖基础小腿筋膜间室（分四室）解剖基础前臂筋膜间室（分三室）解剖基础足部筋膜间室病因肢体的挤压伤；肢体的血管损伤；肢体骨折内出血；石膏或夹板固定不当；髂腰肌出血；其他，如前臂及手部输液渗出等。发病机理组织压组织血液灌流动脉痉挛小动脉与组织临界压力差消失静脉塌陷，动静脉压力差减小发病机理临床表现剧痛疼痛特征：为肢体深部广泛而剧烈的进行性灼痛,具有无定位性、难以忍受性、烧灼性、敏感性。注意：剧痛常为该病最早而且可能是唯一的主诉。临床表现感觉异常表现为过敏、感觉减退或消失,其两点辨别觉消失最早。有早期诊断意义！临床表现被动牵拉痛肌肉的缺血坏死一方面表现为主动收缩无力，另一方面表现为被动牵拉疼痛。早期表现之一！临床表现肿胀瘀斑张力性水疱临床表现若诊治不及时，将引起神经肌肉不可逆损伤，出现灾难性后果：缺血性肌挛缩肢体坏死截肢诊断“5P”征：疼痛(pain)苍白(pallor)无脉(pulselessness)瘫痪(paralysis)感觉异常(paresthesia)注意：“5P”征完全出现常是晚期的表现诊断“4S”征：剧烈的疼痛(severepain)牵拉疼痛(stretchpain)感觉异常（sensoryabnormality）肿胀（swelling）诊断目前比较公认的早期诊断体征：剧痛麻木及两点分辨觉减弱或消失被动牵拉痛（＋）诊断我科研究生苏博源临床研究结论：麻木、牵拉痛、张力性水泡、瘀斑和肌无力皆与OCS的诊断有关联；其与OCS关联性从弱至强为瘀斑；张力性水泡；肌无力；牵拉痛；瘀斑和张力性水泡同时出现；麻木；肌无力、牵拉痛和麻木同时出现。诊断诊断的确切标准仍为组织压测定。正常筋膜间隔区组织压前臂:9mmHg小腿：15mmHg部分学者主张若测得组织压大于30mmHg则需切开减压。（绝对值法）目前更多观点主张采用相对值法（即测压时患者血压舒张压与测得的组织压的差值）当舒张压与组织压之间的差只有10-30mmHg时，则有紧急切开深筋膜的指征。诊断常见诊断误区：疼痛的原因辨别不清肌肉神经缺血VS骨折等原发性损伤患肢远端动脉搏动仍可触及，毛细血管充盈仍存在不诊断OCS！事实上：小动脉可能早已关闭！开放性骨折不存在OCS！事实上：开放性骨折常损伤重，开放伤口常不足以有效减压，仍需高度警惕OCS！！治疗原则早诊断，早治疗！尽早减压，减压彻底，降低伤残率！方法保守治疗切开减压治疗——保守治疗目标：去除危险因素，改善微循环，降低组织压患肢制动，应平放患肢而不能抬高肢体尽早使用甘露醇甘露醇用法:250mlVD,两小时后可再用，后每6小时一次。必要时可加地塞米松（清除氧自由基，防止再灌注损伤）.禁止使用止血药保守治疗过程中注意密切观察及组织压检测！治疗——切开减压切开时机：越早越好！经甘露醇治疗，6h内局部症状无改善，ICP不降低或下降不明显，及早切开！患肢明显胀痛，麻木，被动牵拉痛，筋膜间室内组织压升高到与患者的舒张压之间的差只有10～30mmHg时，及早切开！治疗——切开减压减压要求长切口，全间隔区肌腹部筋膜充分切开，彻底减压！切口选择前臂：掌侧S形切开或掌背侧同时切开小腿：目前多采用小腿外侧单皮肤切口同时切开四个筋膜间室治疗——切开减压前臂掌侧切口由肱二头肌肌腱内侧起越过肘窝至桡侧，沿着肱桡肌的内侧向远端切开，达手掌鱼际纹，必要时切开腕管。治疗——切开减压前臂背侧切口从外上髁至腕正中，确定桡侧腕短伸肌及指总伸肌的间隔并切开。治疗——切开减压小腿外侧切口从腓骨头沿着腓骨外侧至外踝。治疗——切开减压切口处理（二期缝合或植皮）彻底清除坏死及死活组织；创面可用凡士林纱块覆盖，定期换药；有条件可采用泡沫敷料覆盖维持闭式负压引流。（VAC技术）治疗——切开减压合并骨折者切开减压后常同时行复位固定固定方法外固定常用（石膏或外支架）治疗治疗的常见误区抬高患肢以利静脉回流事实：抬高患肢降低动脉压，加重组织缺血。小切口或网状切口事实：常减压不充分！切开减压造成较大开放性伤口，易感染事实：彻底减压防止组织坏死，减少感染机会！病例分析患者男性，54岁，车祸伤后4小时入院。体查：右小腿肿胀疼痛明显，肤温稍高，皮肤感觉麻木，两点辨别觉减弱，足趾被动牵拉痛（＋），足背动脉搏动可扪及。病例分析病例分析病例分析改良Rorabeck测压方法介绍优点简便，同时测定组织压及血压，动态测压器械六参数心电监护仪（带压力转换器端口）压力转换器留置针头生理盐水250ml改良Rorabeck测压方法介绍器械六参数心电监护仪（带压力转换器端口）接换能器校零按钮改良Rorabeck测压方法介绍器械压力转换器经连接线接监护仪接盐水接留置针头改良Rorabeck测压方法介绍器械压力转换器连接线接监护仪接换能器改良Rorabeck测压方法介绍器械留置针改良Rorabeck测压方法介绍步骤1连接各装置（连接完测血压）穿刺针接生理盐水接监护仪改良Rorabeck测压方法介绍步骤2盐水冲管盐水开关捏紧开放，松开关闭！改良Rorabeck测压方法介绍步骤3进针点消毒步骤4校零（保持盐水管开放）校零按钮改良Rorabeck测压方法介绍步骤5进针（与肢体长轴成锐角方向插入，注意进针点与压力转换器应在同一水平高度）改良Rorabeck测压方法介绍步骤6读取组织压（待监护仪中的压力值基本稳定后记录组织压及舒张压）