儿科案例课件---川崎病

2020/2/3川崎病1川崎病2020/2/3川崎病2前沿综述定义流行病学临床表现诊断治疗随访注意事项病因展望2020/2/3川崎病3疾病概述又称皮肤粘膜淋巴结综合（mucocutaneouslymphnodesyndrome,MCLS）是一种主要发生在5岁以下儿童的急性发热出疹性疾病，表现为全身血管炎综合征。其中心血管损害是影响预后最重要的因素，是儿童时期缺血性心脏病的主要原因。川崎病（Kawasakidisease,KD）2020/2/3川崎病41967年日本医生川崎富作首次报道川崎病2020/2/3川崎病5流行病学：各国家地区发病率情况日本(2007)：184.6/100,000韩国(2000-04):73.7-95.5/100,000台湾:69/100,100香港(2007):53/100,000北京(2000-04):40.9-55.1/100,000上海(2002):16.2-36.8/100,000美国(白人):9.1/100,0002020/2/3川崎病6020406080100不同国家和地区川崎病发病率日本美国英国北京上海香港台湾每万岁以下儿童川崎病发病人数105每万岁以下儿童川崎病发病人数105发病率2020/2/3川崎病7流行病学发病率有年差异，大致平均3年出现一个流行年。发病高峰在3~5月。本病可以复发，复发率为6.89/千人·年，以首次发病后1年内多见。近年大系列的统计表明：复发病例首次和第二次发病心血管损害发生率都明显高于无复发的病例。2020/2/3川崎病8川崎病男多于女，男：女约为1.5：1,以婴幼儿多见，80%在5岁以下，发病高峰期为1-2岁。川崎病的发病具有一定的种族差异，2000年美国进行的多中心研究提示，5岁以下的小儿中亚太地裔的发病率最高，为32.5/10万；白种人最低。流行病学2020/2/3川崎病9病因学本病病因至今尚未完全明确。大量流行病学及临床观察发现KD具有区域性流行、明显季节性、疾病自限性以及高发于婴幼儿而成人罕见的特点。多数学者认为本病与感染有关，高度提示KD的病原是一种自然环境中普遍存在的微生物。免疫系统高度活化导致的血管炎损害已得到公认。2020/2/3川崎病10川崎病（Kawasakidisease）病因学：感染因素？免疫因素？环境因素？化学因素？自身免疫性疾病！2020/2/3川崎病11发病机制1.目前并不清楚2.与以下一些因素相关:a.感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等）均可能引起，但缺乏直接证据证明。b.免疫激活及细胞因子:介导免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs)表达异常等，造成血管壁损伤。c.遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13%。2020/2/3川崎病12发病机制假说1.超抗原致病学说2.细菌热休克蛋白作用学说2020/2/3川崎病13虽然至今尚未找到直接的致病微生物，但近年来许多研究者认为KD是微生物毒素以超抗原介导机制所引起的免疫性血管炎综合征。超抗原：某些细菌产物可使很高比例的T细胞激活,由于这类物质具有强大的激活能力,故被称为超抗原。主要包括：葡萄球菌肠毒素、中毒性休克综合征毒素、表皮剥脱性毒素、链球菌致热外毒素、小肠结肠类耶氏菌膜蛋白。1.超抗原致病学说2020/2/3川崎病14川崎病免疫系统异常活化导致的血管炎性损伤，须经下述两个步骤：该假说最新研究提出：微生物毒素类超抗原引起循环中TCR2Vβ制性的T细胞多克隆激活由超抗原活化的T细胞循环池中的自身反应性T细胞表达针对靶器官(血管组织)的归巢受体。这些表达归巢受体的自身反应性T细胞以特殊机制渗透入血管壁，并识别血管组织内的自生抗原，触发细胞与分子炎性反应的级联事件，导致免疫性血管炎的发生。2020/2/3川崎病15研究发现川崎病患儿对结核菌素试验和纯化蛋白衍生物试验有超敏反应性。有学者认为,川崎病患儿起病前可能有细菌感染过程,这种外源性细菌HSP65与人类同源HSP63具有共同的抗原决定簇。前驱感染后，因交叉抗原刺激,导致免疫自稳机制的错误调节,使针对自身HSP63的T细胞将血管组织作为靶器官,引起血管的广泛免疫损伤。2.细菌热休克蛋白作用学说2020/2/3川崎病16病理生理：血管周围炎血管内膜炎全层血管炎•增殖•血栓•扩张川崎病2020/2/3川崎病17川崎病的病程（非常重要）急性期亚急性期恢复期1102160天2020/2/3川崎病18病理分期Ⅰ期（急性期）Ⅱ期（亚急性期）Ⅲ期（恢复期）Ⅳ期（后遗症期）数月至数年，血栓形成，阻塞的动脉可再通－－－－约1-9天，大、中、小血管炎和血管周围炎，血细胞浸润和水肿约10-21天，主要影响中动脉，弹力纤维及肌层断裂和坏死，血栓形成约28-31天，中动脉发生肉芽肿2020/2/3川崎病19冠脉病变：川崎病2020/2/3川崎病20冠脉病变：川崎病2020/2/3川崎病21病理损伤范围：皮肤粘膜心脏肾脏肝脏大脑肺脏川崎病2020/2/3川崎病22•年龄、性别1.发热2.多型红斑3.周围肢体变化4.眼结合膜充血5.颈部淋巴结（1.5cm）5岁以下男性多于女性临床表现临床表现2020/2/3川崎病23100%患者39℃至少5天少数病人≥3周或10天可有体温退后1-2天复升,或3次反复1.发热2020/2/3川崎病24发热后数天,于手足硬肿周期出现多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。全身性分布持续5-7天卡介苗接种处红斑硬结2.多形性皮疹2020/2/3川崎病253.四肢变化急性期：手足末梢出现红斑，硬肿2020/2/3川崎病26恢复期：指趾端脱屑3.四肢变化2020/2/3川崎病274.眼结膜炎89-100%患者,急性期发热后24-48小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血无水肿及分泌物1-2周消退，自限性结膜充血2020/2/3川崎病285.口腔黏膜病变发病后24-48小时出现持续9-12天与眼充血时间相近草莓舌口唇黏膜及皮肤交界处皲裂2020/2/3川崎病29结合膜炎草莓舌肢端硬性肿胀2020/2/3川崎病302020/2/3川崎病31临床表现：冠脉炎动脉瘤动脉血栓—心梗收缩期杂音心音钝、远心律不齐心影扩大心力衰竭ECG•冠脉症征2020/2/3川崎病32判断川崎病冠脉损伤程度的最准确的方法是冠脉造影。2020/2/3川崎病33冠状动脉损害二维超声心动图是诊断和随访CAA的主要工具，对近段冠状动脉的CAA而言其敏感性达100％，特异性93～97％。Arjuman等观察3～16岁小儿，2DE所见左右冠状动脉直径从2mm缓慢增长到5mm，略大于冠状动脉造影所见。国内研究认为，各年龄组小儿冠状动脉直径主动脉内径的0.3倍可认为有冠状动脉扩大。2020/2/3川崎病34KD的超声心动图检查可参照下列方案：入院时，第1周末，病程第28天各作一次如无条件多次检查，则第28天单次检查发现冠状动脉瘤的几率最大病后2年内，最好能有定期复查。CAA的大小与预后关系极大一般按Nakano提出的标准划分为：I(小型)II(中型)III(大型)直径4mm4～8mm8mm冠状动脉损害2020/2/3川崎病35冠状动脉瘤多在病后第2周出现，3～8周发展到最大，半数在1/2～2年内消散，1/4有所缩小。另一项随访资料表明：直径9mm的CAA最终都发生狭窄；5mm者随访8年均未见狭窄病变；5～9mm者与动脉瘤长度有关，发生在左冠状动脉者若长度15mm,发生在右冠状动脉者30mm，多数发生狭窄。冠状动脉损害2020/2/3川崎病366.颈部淋巴结肿大70%病人发生，发病后1-2天出现持续约10天颈淋巴结肿大1.5cm以上多单侧发生非化脓性，触痛不明显偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎”2020/2/3川崎病377.多器官侵犯消化系统:1/3-1/4急性期泌尿系统:1/3急性期骨骼肌肉系统:1/3急性期及亚急性期中枢神经系统:15%急性期心血管系统：1/2急性期及亚急性期2020/2/3川崎病38热疹红裂肿脱瘤临床表现小结发热皮疹眼睛红口唇干裂淋巴肿手足硬肿后脱皮川崎特征见分明川崎危害何处有警惕冠状动脉瘤2020/2/3川崎病39实验室检查：白细胞增高血小板增高血沉增高C-反应蛋白增高•末梢血检辅助检查2020/2/3川崎病40实验室检查：球状囊状串珠状•超声心动图冠状动脉改变2020/2/3川崎病41心脏并发症:冠状动脉瘤(coronaryarteryaneurysm,CAA)1.定义:1.5~2倍2.发生率:20％~30％3.分型:小中巨4.时间：亚急性期5.危害:破裂猝死2020/2/3川崎病42冠脉病变：2020/2/3川崎病43冠脉病变：2020/2/3川崎病44诊断标准：持续发热超5天结膜充血口唇充血杨梅舌硬性水肿脱皮多形性红斑淋巴结肿大诊断标准2020/2/3川崎病45诊断标准A.依据临床表现，发热为必备条件，上述5项主要表现具备4项者，即可诊断B.5项只具备3项或以下，需心脏彩超证实有冠脉扩张或冠脉瘤，亦可确诊。2020/2/3川崎病46不典型KD特点：持续发热伴有无法解释的“激惹现象”颈部淋巴结肿大仅位于胸锁乳突肌前缘卡介苗接种部位出现红肿结节肛周潮红脱皮阴囊皮肤潮红血小板计数明显增高心脏彩超提示冠脉扩张或瓣膜返流，约60%冠脉扩张出现在病程10天内，70%心包积液出现在病程8天内川崎病（Kawasakidisease）2020/2/3川崎病47卡疤：颈淋巴结：川崎病（Kawasakidisease）2020/2/3川崎病482020/2/3川崎病49鉴别：猩红热败血症类风湿传单2020/2/3川崎病50减轻或缓解血管炎抗凝血或防止血栓治疗2020/2/3川崎病51发热30-50mg/kg/d热退3-5mg/kg/d•阿斯匹林抗炎、抗凝（血沉、血小板恢复）治疗2020/2/3川崎病52阿司匹林(ASA):具有抗炎、抗血小板作用,为治疗本病的首选药物。日本学者推荐中等剂量:即口服剂量为30～50mg/(kg·d)热退后10～30mg/(kg·d)一般持续用药达3个月。美国心脏病协会(AHA)提出:大剂量ASA口服剂量为80～100mg/(kg·d)持续服药至病程第14天,以后3～5mg/(kg·d)至病程6～8周。治疗2020/2/3川崎病53大剂量静脉丙种球蛋白：1984年起多中心随机对照试验证明与阿司比林联合应用，疗效十分肯定，迅速退热，炎症反应指标恢复加速。用此方案治疗近期冠状动脉瘤发生率仅8％，远期降至2％，远好于单用阿司比林的对照组(分别为23%和11%)，而且已有资料说明IVIG治疗后即使发生CAL，在1-2年内消散的也更多。治疗2020/2/3川崎病54治疗IVIG治疗的机理可能的解释包括：丙种球蛋白使单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的Fc受体饱和,阻断免疫激活过程;中和可能存在的病原和致病物质;通过负反馈调节抑制抗体生成；使抗独特型(idiotype)抗体修复(对抗原的特异抗体产生达到一定量时，引起抗Ig分子独特性的免疫应答，即抗抗体的产生，它维持免疫应答对稳定平衡)；抑制血小板源生长因子(PDGF)受体途径的激活。2020/2/3川崎病55治疗IVIG已成为严重KD病例的首选治疗，美国心脏协会建议所有KD病例使用IVIG。但本品价格昂贵，作为生物制品理论上尚不能完全排除传播其他疾病的可能，并要求在起病7～10日使用才有肯定疗效。最近有资料提示5天使用IVIG可能是部分病例耐药的原因。2020/2/3川崎病56治疗IVIG应在起病10日内给予，一般而言若已出现蜕皮、热退已数日的病人不再使用IVIG，因为IVIG不可能预防其CAL的发生。但是，如果10