儿科治疗用药指导原则

1儿童药物治疗用药原则2儿童处于不断生长和发育过程中生长：机体和器官的增大发育：功能的完善1.新生儿期：出生至生后28天2.婴儿期：1岁3.幼儿期：1-3岁4.学龄前期：3-7岁5.学龄期:7-11(或12岁）6.青春期:11－18岁按解剖生理特点分期3本章内容概述新生儿的合理用药婴幼儿合理用药儿科合理用药原则新生儿用药的特有反应（补充）4新生儿(neonate，newborn)是指离开母体结扎脐带～出生后28d内的小儿。新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界生存环境，需要完成的一系列适应性的生理变化。因此，新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。5第1节新生儿合理用药总体状况及特点：1肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差2药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善3药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量4血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内6皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收6途径吸收特点对药物的影响po1胃酸低，10d无酸2肠蠕动快、胃排空时间长1对酸不稳定、弱碱性药物吸收↑，如“氨苄青霉素”2药物吸收不规则，个体差异大im肌肉少、循环差，肌注吸收不规则循环差，药物吸收延迟；循环量骤增，可导致吸收过速而中毒iv.gtt5～10%GS作输液载体,忌快、忌持续！药物吸收稳定，是最常使用的给药方式。但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症：颅内出血、高血糖、坏死性肠炎TDS粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，吸收较迅速而充分，但局部有炎症或破损时应。药物吸收给药途径对新生儿药物吸收影响很大7药物分布影响因素药物分布特点1血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合游离药物↑药物敏感性↑易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定→竞争性与白蛋白结合→置换胆红素→易核黄疸2血脑屏障：功能不完善，通透性高药物容易进入中枢：1.有助于细菌性脑膜炎的治疗；2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害影响因素药物分布特点1、血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合游离药物↑药物敏感性↑易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定→竞争性与白蛋白结合→置换胆红素→易核黄疸2、血脑屏障：功能不完善，通透性高药物容易进入中枢：1.有助于细菌性脑膜炎的治疗；2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害3、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G-6-PD)缺乏→红细胞膜僵硬→变形能力差→易发生溶血易诱发溶血的药物：磺胺类、水杨酸盐、呋喃妥因、呋喃唑酮、维生素K3、黄连等91.年龄越小肝药酶越不成熟经肝代谢的药物t1/2↑↑2.葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸结合力差灰婴综合症3.胆汁不易排出经胆汁排泄的药物易蓄积氯霉素药物不良反应（表9-2：茶碱、地西泮、苯巴比妥）102.肾有效血流量仅为成人20%-40%新生儿肾清除率低下经肾排泄的原型药物清除减慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等(表9-1)1.新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%3.肾小管排泄能力仅为成人20%-30%11第2节婴幼儿合理用药总体状况及特点：1肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强2生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统3药物的毒性或过敏反应，早期不宜辨识4某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果12母乳哺养时用药容易进入乳汁的药物1.脂溶性高2.蛋白结合率低3.有机碱性药物应禁用药物激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等宜慎用药物镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药暂停授乳药物氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等13第4节儿科合理用药原则选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿有特有反应的药物14选择合适的药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物1.新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸2.2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限。避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用慎用或禁用有明显毒性的药物15确定剂量1.按年龄折算2.按体重计算3.按体表面积计算——最为科学体重计算方法：≤1岁：1-3m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.74-6m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.67-12m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.51岁：体重(kg)=实足年龄×2＋816按年龄计算用药剂量：1岁以内剂量=[0.01×(14＋月龄)]×成人剂量(≤1岁)例：10个月剂量=[0.01×(14＋10)]×成人剂量(100mg)=24mg1岁以上剂量=[0.04×(5.5＋年龄)]×成人剂量(1-14岁)例：5岁剂量＝[0.04×(5.5＋5)]×成人剂量（100mg)=24mg1岁以内剂量=0.01×（月龄+3）×成人剂量。10个月剂量=0.01×（月龄+3）×100mg=13mg1岁以上剂量=0.05×（年龄+2）×成人剂量。5岁剂量＝0.05×（5+2）×100mg=35mg17按体表面积计算用药剂量：体表面积(m2)=体重(kg)×0.035＋0.1(≤30kg)体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2体表面积(m2)=0.0128×体重(kg)＋0.0061×身高(cm)儿童用药量=儿童体表面积×儿童剂量/m2临床实际计算方法：儿童用药量=儿童体重(kg)×给定儿童剂量mg/(kg·d)注：给定儿童剂量由药品说明书提供18三种剂量计算方法的比较患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8℃入院，既往有高热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿童剂量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人剂量为100-200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。1.按年龄计算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg2.按体重计算：100(200)*12/50=24(48)mg3.按体表面积计算：(12*0.035+0.1)*125=65mg4.按说明书给定儿童剂量计算：12*3(5)=36(60)mg注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人使用剂量19选择给药途径婴幼儿常用给药途径口服给药注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等吸入或雾化治疗途径选择的依据根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药；根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲；根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗；根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。20选择药物剂型婴幼儿常用药物剂型口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等注射剂型：与成人相同皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等剂型选择的依据尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难；对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应；对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担。21个体化给药及监测药物监测意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒；婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异；即使同年龄患儿，用药个体差异也很大；药品名称日剂量血药浓度用药选择地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心动过速苯巴比妥15～20mg/kg负荷量3mg/kg维持量15～40ng/ml防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱5mg/kg负荷量2～3mg/kg维持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停22儿童用药病例患儿，女性，1岁，体重10kg，因发热、哭吵轻咳伴流涕入院。查体：体温39.2℃（肛表），两肺呼吸音粗，闻及湿啰音，拟肺炎收入院。入院后给予抗感染、退热等治疗。问：如何选择退热药物，并确定治疗方案？23退热药物选择对乙酰氨基酚：3岁以下幼儿因肝肾功能发育不完善，应避免使用。但FDA推荐为婴幼儿退热用药；布洛芬：6m以下小儿慎用；吲哚美辛：在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达18-28h，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎等，因此14岁以下儿童禁用。——同时可以辅以酒精擦浴、冰枕等物理降温方法24退热药物剂型选择对乙酰氨基酚：泰诺林（上海强生）混悬滴剂：100mg/ml,15ml/瓶混悬液：32mg/ml,100ml/瓶片剂：650mg/片，6片/盒2.布洛芬：美林（上海强生）混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶混悬液：20mg/ml,100ml/瓶片剂：300mg/片，20片/盒√√√√25退热药物剂量确定对乙酰氨基酚：说明书上无2岁以下幼儿用量。参照国外用量每次10-15mg/kg，该患儿应使用剂量为100-150mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。滴剂：1-1.5ml/次混悬液：3-5ml/次2.布洛芬：每次5-10mg/kg，该患儿应使用剂量为50-100mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。滴剂：1-1.5ml/次混悬液：3-5ml/次氯唑西林有黄疸的新生儿慎用头孢唑林早产儿新生儿不推荐使用头孢呋辛酯3个月以下儿童给药方案未建立头孢孟多早产儿新生儿不推荐使用头孢丙稀6个月婴儿不推荐使用头孢克肟6个月婴儿慎用头孢泊肟酯2个月小儿的安全性尚未确立头孢哌酮早产儿新生儿慎用美罗培南3个月的小儿暂不推荐使用氯霉素新生儿和早产儿禁用，儿童慎用，可导致再生障碍性贫血、灰婴综合症，肝功能衰竭阿奇霉素6个月以下小儿口服用药安全性及16岁儿童静脉注射安全性均不清楚氨基糖苷类：庆大、阿米卡星、卡那霉素6岁慎用多粘霉素B不推荐2岁小儿使用克林霉素小于1个月新生儿不宜应用林可霉素早产儿慎用，新生儿用药安全性和疗效不确定去甲万古霉素新生儿禁用磺胺嘧啶2个月以下婴儿禁用喹诺酮类药：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等一般不用于18岁以下儿童及青少年利福平不用于新生儿，少用于3个月内婴儿酮康唑2岁以下不宜使用，2岁以上慎用氟康唑6个月以下小儿用药安全性和有效性未确定金刚烷胺不宜用于1岁以下婴儿阿昔洛韦2岁以下小儿用药剂量未确定扎那米韦7岁小儿用药安全性不详阿扎那韦25公斤左旋咪唑2岁禁用甲苯达唑2岁慎用，2－4岁用量减半阿苯达唑2岁慎用吡喹酮4岁小儿用药安全性未肯定对乙酰氨基酚每日4次，用药不超过3天苯海拉明新生儿早产儿忌用茶苯海明新生儿早产儿忌用盐酸异丙嗪新生儿早产儿禁用马来酸氯苯那敏早产儿新生儿不宜使用，婴幼儿慎用富马酸酮替芬6个月儿童禁用盐酸羟嗪婴幼儿禁用，6岁以下儿童慎用塞庚啶2岁以下儿童不宜使用，6岁以下儿童一次剂量不超过1mg氯雷他定2岁儿童用药的安全性尚不清楚富马酸氯马斯汀新生儿早产儿禁用维生素A婴幼儿对大量或超量维生素A较敏感，慎用匹多莫德适用于2岁以上儿童磺胺嘧啶银2个月以下婴儿禁用地塞米松儿童连续使用不应超过2周卤米松2岁以下儿童应慎用，治疗不应超过2周樟脑婴幼儿禁用他克莫司2岁以下儿童禁用吡美莫司2岁以下儿童禁用盐酸麻黄碱不宜长期使用盐酸羟甲唑啉用7日停2日，不宜长期使用丙酸倍氯米松鼻喷剂6岁以上使用糠酸莫米松鼻喷剂3岁以上使用布地奈德鼻喷剂6岁以上使用氨甲丙二酯6岁以下儿童不宜使用地西泮6个月以内的婴儿慎用二甲双胍不推荐10岁以下儿童使用复方甘草合剂不用于婴儿期环抱素1岁以下儿童禁用雷尼替丁8岁以下者