降低用药差错事品管圈

降低患者静脉用药差错事件发生率输液中心宋红卫汇报内容选题现状把握目标设定圈介绍要因分析对策拟定实施与评价效果确认检讨与改进活动心得计划制定小组小组简介小组精神安全与生命同行守护与患者伴行活动宣言齐心协力共保安全自小组名称守护圈小组类型现场型成立时间2015.01活动时间2015.01-2015.6人员情况小组成员11人小组简介小组简介守护圈成员简介姓名职称学历职务小组分工吴敏/李雪兰副主任护师/主管护师本科护士活动策划任向辉/王玉芳/张凤芹主管护师本科护士数据收集周琳/李静护师大专护士组织成员活动李娅/于莉莉/护师本科护士数据统计宋红卫/位海军护师本科护士幻灯片制作圈名的意义—守护圈守护圈：作为一名有专业素养的白衣天使，应谨言慎行严格要求自己，本着以病人为中心的护理理念，全心全意的去守护患者的健康。圈徽的意义圈徽的意义：白色的护士帽代表:天使般的护士；飞翔的翅膀代表:天使的双臂；红色的心代表:每一位护士的爱心、细心、耐心、责任心;白色的文其实还是个人代表:病者；ivDrip代表：静脉用药。寓意：我们应以病人为中心，用我们的爱心、细心、耐心、责任心去守护每一个病人的健康，用我们的天使之翼托起每一个患者的希望，体现人文关怀，从而实现护理品质的提升。—*—第二章选题理由静脉输液的重要性静脉输液在临床治疗中占有很重要的地位，是常用的临床操作和重要的给药方法之一,保持静脉通道通畅，维持正氮平衡，纠正水电解质失调，供给热能，改善微循环，经静脉输入药物治疗疾病,特别是在紧急抢救病人中的地位更为突出,尽快建立起静脉通道，给抢救赢得时间，减少病人痛苦,挽救病人生命。（二）本期活动主题通过投票选举，本期活动主题定为：静脉用药安全：是指从医嘱开立到静脉输液结束过程中无差错事件发生。衡量指标:以月为计数时间段，记录差错事件发生次数。—*—标准化第二章选题理由输液安全是患者的需求护士是静脉输液直接执行者和观察者，对静脉用药的安全性和有效性起着非常重要的作用。选题理由围绕静脉输液讨论最急需解决的问题，共10人参与讨论、选题、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一为本次活动主题。主题题目上级关心重要性迫切性圈能力总分选定病人满意度36323436138输液系统松脱32303034126静脉用药安全36363236140＊输液外渗30363034130输液反应32303034126输液故障36343034134（一）选题过程对患者而言：享受安全优质的医疗服务，实现输液安全，构建和谐医患关系。选题理由对院方而言：用药安全是十大安全目标之一，减少医患纠纷，必将提高患者及家属的满意度和信任度，从而提升医院整体品牌形象。对同仁而言：提高工作效率和质量，减少工作差错产生，减少护患纠纷，增加团队凝聚力，增强相互协作能力。计划制定现状把握中国安全注射联盟统计数据显示：我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。中国平均每年每人要挂8瓶水，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。与主题有关的工作流程图医生根据病情开立医嘱开处方患者药房取药护士核对医嘱信息，打印双联标签，把病人联交给病人，药物联和药物交给配药间药物配置，病人持标签等待输液配药完毕，穿刺护士用PDA呼叫，大屏幕自动显示病人姓名，几号穿刺台等信息，病人即可前来穿刺输液期间病人可以无线呼叫护士换液体或咨询护士扫描病人标签和药袋标签，确认无误后换袋输液完毕，扫描标签，结束命令，询问患者情况，无不适，病人离开病人自带药品到分诊台差错事件查检表（2015年2月）结论根据80/20法则，结合本科的能力，得出本圈改善重点为医生医嘱不合理科室安全隐患对患者用药指导不到位医嘱处理错误配置不合格改善前柏拉图目标设定设定理由：依选题过程中圈能力得分，本题圈能力应为72%目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值*改善重点*圈能力）=37-（37*86.47%*72%）=14件/月要因分析人员其他工具方法知识缺乏实习医生代替下医嘱不按操作规程人力不足过度自信责任心欠缺意识不强医护沟通不到位医患沟通不到位沟通流程规程不够细化无适应症用药超说明书用药电脑录入错误生成错误医嘱药物录入不成组病例医嘱不规范书写模糊不清医生医嘱不合理要因分析未充分了解患者病情要因分析科室安全隐患年轻护士多培训少无固定医生不具备单独卫生间开放式输液间更换频繁安全意识差无固定座号其他护士设施家属要因分析对患者指导不到位的原因知识缺乏责任心差不善于表达知识层次低方言开放式输液环境安全意识差特殊人群其他护士设施患者要因分析材料环境其他配置不合格要因分析护士注意力不集中顺序错误剂量错误医嘱错误配药间温度过高空气中菌尘含量高注射器输液器不合格无菌观念差溶媒药品不合格相似药加错要因分析其他设施医生医嘱处理错误要因分析护士业务不熟练工作不认真漏医嘱途径点击错误漏做实验医嘱不规范电脑系统故障药品与医嘱不符对策拟定全体圈员依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，运用评价方式：优5分、可3分、差1分，以80/20定律共选出了七个对策。详见“实施与评价”对策实施与评价一对策一对策名称加强医护沟通。主要原因医嘱不合理改善前：1错误医嘱多，医嘱不规范，医嘱模糊不清等。对策内容：1、成立讨论小组，专人负责，医生护士就出现问题定期讨论，并提出改善对策；定期请药剂师对医护人员进行安全输液相关知识培训，着重培训静脉输液相关基础知识，各种药物的PH值，渗透压及对血管的刺激，各种药物溶媒的选择，常见药物配伍禁忌，输液不良反应的观察及处理等对策实施：负责人：李新焕实施时间：2015年5月实施地点：输液中心对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：PDAC实施与评价对策二对策名称改善科室安全隐患的对策主要原因开放性的输液环境，辅助设施不齐全，无固定的医生。改善前：输液患者出入自由，无患者专用茶水间，卫生间，患者每天更换不同医生，不利于了解患儿的病情。对策内容：1、循环播出温馨提示，门口设立禁止输液期间外出的提示图片，安排专人巡视；设立患者专用茶水间和卫生间，卫生间内安置输液挂钩；每天将门诊医师的值班表进行循环播放，以方便患者就诊。对策实施：负责人：吴敏、李雪兰实施时间：2015年5月实施地点：输液中心对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：。PDAC实施与评价对策三对策名称加强医护药物知识的培训主要原因医生、护士对药物的相关知识掌握不够，尤其对新药知识认识不足，增加用药差错事件的发生。改善前：医护药物知识欠缺，容易出现错误对策内容：加强药物知识学习，定期考核，定期请药剂师讲解新药的相关知识主要包括以下内容：常用药物的药理知识、药品名、化学名，新药、特殊药的作用机制、给药方法、注意事项、合适溶媒的选择、最佳的给药途径、熟悉特殊患者的用药特点和原则，掌握药物正确的计算方法和药物间的配伍禁忌，及不良反应的处理。积极阅读各种药物的使用说明书，并收集装订成册，挂在治疗室方便查询对策实施：负责人：张秀芹实施时间：2015年5月实施地点：输液中心对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：PDAC实施与评价对策三对策名称加强年轻护士的培训主要原因年轻护士知识缺乏，经验少，预见性差。改善前：年轻护士容易出错，出现错误不能应急处理。对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能的培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。对策实施：负责人：王玉芳实施时间：2015年5月实施地点：输液中心对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：PDAC实施与评价对策三对策名称加化无菌观念，减少输液微粒的产生主要原因无菌意识差。改善前：传统的配药间，为节省耗材会有一次性材料的循环使用问题，操作者的着装不合要求等。对策内容：BSC-II-A2系列生物安全柜的使用，使护士的操作更加规范；配药前严格检查药品和液体的质量；严格执行无菌技术操作，遵守操作规程，操作者着装整洁，洗手，戴口罩；加强瓶塞、砂轮的消毒和安的正确切割，；正确使用加药器具和选用精密输液器；选用适宜的针头和注意穿刺次数、角度；对配好的药液应立即进行输注。对策实施：负责人：李静实施时间：2015年5月实施地点：输液中心对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：PDAC实施与评价对策三对策名称加强宣教工作主要原因病人及家属对输液知识不了解，安全意识不强。改善前：病人、家属随意离开输液室，对输液过快过慢的危害或效果认识不足。对策内容：分别从三个方面进行：输液前的健康教育:介绍输液目的，做好输液前准备，讲解药物的作用与副作用，输液器的注意事项；输液中健康教育：告知病人不要自行调节低速，告知病人及家属输液中微粒污染的注意事项，不要随意走动，指导病人及家属做好自我病情的观察，发现异常及时呼叫护士；输液后健康教育：交代拔针后不要局部揉搓，不要突然起身或变换体位，及输液后不良反应的观察。对策实施：负责人：任向晖实施时间：2015年5月实施地点：输液中心对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：PDAC实施与评价对策三对策名称落实查对制度主要原因意识差，责任心差影响查对制度的落实。改善前：漏医嘱，浓度、剂量错误，漏做药敏实验等对策内容：在工作中，强化“三查七对”意识，对字迹不情的处方，由两人以上核对，确定无疑后再执行，必要时打电话询问开处方的医生；配药前认真检查药液质量，有效期，瓶口有无松动、瓶体有无裂痕，液体内有无絮状物、沉淀、结晶等，一次性器具的有效期和有无破损；输液前再次检查液体质量，并核对患者的姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法，对质量有疑问的一律不用。对策实施：负责人：周琳实施时间：2015年5月实施地点：输液中心对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：PDAC实施与评价对策三对策名称熟练网络输液系统和打印机的使用主要原因电脑、打印机操作不熟练。改善前：护理人员因电脑输液系统和打印机使用不熟练出现医嘱处理错误，输液贴打印错误。对策内容：请专业工程师定期对电脑和打印机使用不熟练的护士进行专业培训，并由护士长对其进行不定期考核，并将操作流程制作成卡片，放到便于看到的地方。对策实施：负责人：于莉莉实施时间：2015年5月实施地点：输液中心对策处置：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：PDAC九、效果确认（一）有形成果1、改善前后数据项目改善前改善后备注调查日期2015年2月份2015年5月份数据资料37例14例资料来源差错事件调查表改善后差错事件调查表改善后柏拉图改善前后柏拉图目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%=（15-37）/（14-37）*100%=96%进步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=(37-15)/37*100%=59%无形成果由圈员10人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分100分无形成果雷达图标准化类别■流程改善□提升质量□临床沟通名称：护理规范化培训编号：QCC-1主办部门：输液中心一、目的：提升护士的质量意识，规范护士的行为，提高护理队伍的整体素质。二、适用范围：护理人员三、说明：（一）操作流程四、附则1.实施日期该标准化于2015年6月8日正式全面实施2.若工作流程有所变更，则本标准随时修正修订次数：修订日期：制定日期：2015年6月8日核定：吴敏审核：王玉芳责任人：开展规范化培训开展技能竞赛活动实施三级质控管理制度检讨与改进活动项目优点缺点或改进方向选题能把握重点问题选题时要与当前工作重点及存在护理问题相结合。计划制定活动计划清晰明确有时未能按时执行现状把握大多数