降低给药错误发生率

运用PDCA循环法降低给药错误发生率项目汇报###医院护理部二○一五年五月三十日现状把握•我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至6月共接收给药不良事件39例，其中：–给药错误5例–给药安全隐患34例###医院给药差错发生情况表时间段给药错误例数出院病人数给药错误发生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.13回顾2011年至2013年6月现状把握医院现状上报的给药不良事件未上报的隐患和错误！！品质团队临床科室疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等解析—事件分析英国为期5年的研究表明：195起医院用药错误事件中59％与护士有关给药错误•定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误•国内研究样本量相对较少–黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%–陈素平等报道给药错误的发生率0.43%•【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.•【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,11(27):25-27解析——头脑风暴腕带佩戴依从性差手写腕带字迹不清床头卡字不醒目药物标识不醒目料标识包装相似工作量大环境不舒适外界干扰病人多环机PDA信号不稳定PDA数量不足PDA未全面上线护生带教不到位个别口服药无法拆零发药摆药后未核对奖惩机制不完善责任制护理不到位PDA相关流程不完善培训缺实效信息支撑不到位法医嘱不规范医生医护沟通不到位缺责任心缺乏沟通技巧惯性思维知识缺乏护士长管理不到位护士观察不到位发药错误药师指导不够把关不严病人及家属依从性差病情重理解能力不佳风险意识不强人为关闭PDA报警人制度流程执行不规范给药错误原因分析解析——要因确定单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容培训及教学缺乏实效123确定要因PDA相关流程不完善制度流程执行不到位1对策拟定WHYWHATWHEREWHENWHOHOW制度流程执行不到位强化安全意识优化环节控制确保制度执行各种形式的给药安全及法律法规培训信息技术助力学术报告厅护理单元信息处长期王#护士长居#专题讲座播放录像案例分析讨论研发培训带教缺乏实效提高护士素质规范护士行为确保教学质量完善组织架构改善培训模式实施安全教学学术报告厅护理单元技能培训中心长期王#护士长信息联络员总责任护士专题授课操作演示实境演练科室培训考核访谈PDA相关流程不完善完善流程统一标准梳理相关问题召开联席会议完善PDA管理规定信息处第二示教室护理单元2013年08月前居#谢#现场指导讨论成文、临床试行、反馈修改、培训执行锁定重点对象，强化安全意识依托信息技术，优化环节控制规范标识使用，确保制度执行实施一：制度流程执行1、锁定重点对象，强化安全意识•访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士跟班指导个别访谈专题讲座案例分享视频教育法律法规安全知识职业道德1、锁定重点对象，强化安全意识形式内容1、锁定重点对象，强化安全意识创建无惩罚性的安全文化口服药人工配药智能化摆药机配药2、依托信息技术-优化环节控制医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏2、依托信息技术-优化环节控制待测项目提醒未核对医嘱提醒–研发护理监管平台2、依托信息技术-优化环节控制3、规范标识使用-确保制度执行•全院标识统一制作与张贴警示标识药品标识床头卡标识3、规范标识使用-确保制度执行•药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册”实施安全教学改变培训模式完善组织架构领导重视注重实效丰富内涵实施二：培训与教学1、领导重视，完善组织架构•完善组织架构：护理培训科2、注重实效，改变培训模式2、注重实效，改变培训模式护理部药学部信息处医务处多部门2、注重实效，改变培训模式护士长总带教护士多层次2、注重实效，改变培训模式现场应用指导集中授课多样化情景模拟•加强方式：导师制、一对一•安全忧患意识教学法•安全缺陷自报分析会•实习护士带教3、丰富内涵，实施安全教学梳理相关问题1召开联席会议2完善PDA相关流程、管理规定3PDA全面上线使用4实施三：优化PDA管理1、梳理相关问题护理部—药学部—信息处—后勤保障部2、召开联席会议•使用流程5项•管理规定1项•应急预案1项3、完善PDA相关流程、管理规定1、PDA输液流程2、PDA接换水流程3、PDA暂停输液流程4、PDA各种注射流程5、PDA药物雾化流程4、PDA全面上线使用•PDA全面上线实施四、排除干扰因素•弹性排班•医护有效沟通•避免发药干扰•创建和谐工作环境•减少不必要用药，减轻护士负担效果确认给药差错发生情况表时间段给药错误例数出院病人数给药错误发生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.132013年下半年0408370.002014年上半年1417670.022014年下半年1448430.02标准化标准化主动核对病人扫条码更换液体九大步骤调节输液速度扫药物标签标准化•仍有给药错误发生•输液室用药仍存在隐患•医技科室给药问题忽略检讨与改进持续改进不断提高维持维持改进改进