危重症患者的血糖管理1.14

张永辉2016-1-142/3/20201梅州市人民医院ICU一科我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常2/3/20202梅州市人民医院ICU一科应激性高血糖的定义正常血糖3.9--6.1mmol/LICU高血糖目前尚无统一的定义6.1mmol/L------11.1mmol/L梅州市人民医院ICU一科32/3/2020高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡的危险因素SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险2/3/20204梅州市人民医院ICU一科应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症2/3/20205梅州市人民医院ICU一科危重症患者的高血糖发生因素应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素•胰腺储备•胰岛素抵抗•外源性糖皮质激素•升压药•全胃肠外营养•肠道营养•儿茶酚胺类•下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用•炎性细胞因子•脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生2/3/20206梅州市人民医院ICU一科重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R522/3/20207梅州市人民医院ICU一科危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中2000200520122010认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险关注低血糖和胰岛素安全性ADA推荐7.8~10.0mmol/L2/3/20208梅州市人民医院ICU一科ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S632/3/20209梅州市人民医院ICU一科2013ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值的推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳实践建议：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)2.应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加2/3/202010梅州市人民医院ICU一科AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-692/3/202011梅州市人民医院ICU一科流程化管理血糖流程的设计流程的运行减少影响因素2/3/202012梅州市人民医院ICU一科血糖管理流程的设计血糖控制目标胰岛素使用方案注意影响因素安全有效血糖管理2/3/202013梅州市人民医院ICU一科血糖控制的目标美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明:“严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即使在非ICU病人身上也是不足取的”建议将危重病人血糖水平维持于7.8~10mmol/L血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”现在是“八九不离十（mmol/L)2/3/202014梅州市人民医院ICU一科胰岛素使用方案第一步：起始胰岛素输注速率血糖起始胰岛素速度mmol/L单位/小时10.1-13.3213.4-16.7316.8-19.94≥206.52/3/202015梅州市人民医院ICU一科胰岛素使用方案第二步：血糖监测频率如果血糖≥≥16.8mmol/L或＜4.5mmol/L每30min测一次血糖如果血糖在4.5-16.8mmol/L每2h测一次血糖如果血糖连续4次保持在8.1-10mmol/L每4h检测一次血糖2/3/202016梅州市人民医院ICU一科第三步：根据血糖变化调整胰岛素如果≥上一次检测，维持同样的速度5.6-8.3mmol/L如果低于上一次检测1.1mmol/L以上，速度降低50%如果低于上一次检测不到1.1mmol/L，速度降低0.5U/h8.4-10mmol/L如果高于上一次检测0.6mmol/L以上,速度增加0.5U/h调整滴速使血糖稳定如果低于上一次检测0.6mmol/L以上,速度降低0.5U/h在这个范围内建议：如果在上一次血糖的0.6mmol/L范围内：如果血糖持续下降---速度降低0.3U/h如果血糖持续升高---速度增加0.2U/h如果高于上一次检测1.1mmol/L以上，速度增加1U/h如果在上一次检测的1.1mmol/L范围内，速度增加0.5U/h10.1-13.3mmol/L如果低于上一次检测1.1-2.8mmol/L，同样的速度如果低于上一次检测2.8mmol/L以上，速度降低50%2/3/202017梅州市人民医院ICU一科流程的运行病人在ICU期间根据方案控制血糖定时监测血糖，调节胰岛素速度，做好记录血糖异常，通知医生使用胰岛素时要医生开医嘱根据实际测血糖次数在临嘱收费2/3/202018梅州市人民医院ICU一科影响血糖检测结果的因素操作过程对检测结果的影响病人因素对血糖的影响测试仪器本身对结果的影响试验中生物学因素对血糖影响2/3/202019梅州市人民医院ICU一科操作过程对准确性的影响采血部位左手无名指尖两侧陆丽萍.影响指尖血糖监测的因素分析.护理研究,2002,16皮肤消毒剂(75%乙醇、碘伏、0.1%洗必泰）周雷.2种消毒剂对末梢血糖检测结果的影响.护理研究,2002,16采血方法(按摩法、挤压法、自然流出法2/3/202020梅州市人民医院ICU一科操作过程对准确性的影响应对护理人员进行科学化、规范化、制度化的培训是非常必要的2/3/202021梅州市人民医院ICU一科病人因素对血糖的影响疾病因素血球压积水平＜30%，或＞55%在一些血糖测量仪可能出现读数降低药物因素糖皮质激素、免疫抑制剂治疗因素高浓度给氧2/3/202022梅州市人民医院ICU一科仪器本身因素对血糖的影响定期对仪器参数进行校对。正确使用仪器，试纸条标号与仪器相一致。正确保养仪器，试纸应干燥密闭保存，防止潮湿2/3/202023梅州市人民医院ICU一科试验中生物学因素对血糖影响局限性:微量血糖仪测定范围最高只能达到３３ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖值过高时测定结果不可靠稀释法测定血糖值：抽取静脉血，等量的0.9％NS稀释１倍后，用血糖仪测定血糖值，将所得值乘以２。或抽静脉血化验，以免诊断失误。李红．影响快速血糖检测法准确性的因素与对策［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００４，２０（１２Ａ）：１５－１６．2/3/202024梅州市人民医院ICU一科总结高血糖是住院患者死亡率和不良转归的一个独立危险因素统一的血糖管理方案有待确定，减少血糖波动低血糖危害更大，避免低血糖的发生确保检测血糖的准确性在危重疾病中，要监测和控制高血糖，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)血糖得到合理、安全、有效的控制2/3/202025梅州市人民医院ICU一科