XXXX指南初始降压药物的选择

2013指南初始降压药物的选择郑朝阳广东省中医院心内科2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013年12月17日ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南国际高血压指南连续更新2013年12月18日JNC8高血压指南JAmCollCardiol.2013Nov12.pii:S0735-1097(13)06077-4.doi:10.1016/j.jacc.2013.11.007.[Epubaheadofprint]JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237.[Epubaheadofprint]JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.2013年6月ESH/ESC高血压指南任何指南必须面对的关键问题1、何时开始降压药物治疗？2、药物治疗血压的目标值是多少？3、如何选择高血压治疗药物？2013ESC/ESH震撼发布1.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2.=email&utm_source=20130620_heartwire&utm_campaign=newsletter2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会——ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！新“指南”在诊断、评估及治疗方面做了大量更新流病1.欧洲高血压及血压控制流病数据诊断1.家庭血压监测预后价值强化2.更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义评估1.重新强调整合总体心血管风险2.更新无症状器官损害预后意义3.重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标4.年轻患者高血压治疗1.起始治疗更多循证标准-正常高值血压不推荐药物治疗2.目标血压更多循证标准-高/低危患者目标收缩压统一140mmHg3.起始治疗自由选择、无等级排序4.修正优选两药联合治疗方案5.降压达标的新方案6.特殊情况下治疗策略7.修正老年患者高血压治疗推荐8.老老年患者高血压药物治疗9.难治性高血压及其新治疗方法10.更关注以器官损害为指导的治疗随访1.高血压病长期管理新途径更新涵盖发病，诊断、评估、治疗和随访5方面共18项EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ECS指南同等推荐五大类降压药物•降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖于使用何种药物•个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成•最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异•新指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗(IA)利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺)/Beta受体阻滞剂/钙通道拮抗剂/ACEI/ARBEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略JournalofHypertension2013,31:1281–1357仅供内部学习使用ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂ESH2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合JournalofHypertension2013,31:1281–1357ARBACEI二氢吡啶类CCB非二氢吡啶类CCBβ-受体阻滞剂盐皮质激素受体拮抗剂利尿剂左室肥厚OOOO无症状动脉粥样硬化OOO微量白蛋白尿OO肾功能不全OO既往卒中OOOOOOO既往心梗OOO心绞痛OOO心衰OOOOO动脉瘤OOO房颤预防OOOO房颤室率控制OOESRD/蛋白尿OO外周血管病OOOISHOOO代谢综合征OOOO糖尿病OO妊娠OOOO黑人OO对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况的患者推荐特定的药物EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ECS“指南”中推荐LVH和蛋白尿的患者都应接受RASI为基础治疗•LVH患者都应接受降压药物治疗(IB)•LVH患者，起始用药应选择能够逆转LVH的药物，如ACEI，ARB和CCB(IIaB)•RASI在降低白蛋白尿方面优于其他类降压药，合并微量白蛋白尿或新发蛋白尿的高血压患者应使用RASI降压(IA)•通常需要联合治疗来实现降压达标。推荐以RASI+另一种降压药的联合方案(IA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ECS指南推荐高血压伴糖尿病患者应接受RASI为首选•糖尿病患者收缩压≥160mmHg时，强制要求开始降压药物治疗；强烈推荐收缩压≥140mmHg时，即开始降压药物治疗(IA)•高血压伴糖尿病患者，推荐SBP目标值应＜140mmHg(IA)•高血压伴糖尿病患者，推荐DBP目标值应＜85mmHg(IA)•推荐所有降压药物均可用于高血压伴糖尿病患者；RAS抑制剂可作为首选，尤其是对伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者(IA)•推荐个体药物选择时，需考虑合并症情况(IC)•高血压伴糖尿病患者中避免联合使用2个RAS抑制剂(IIIB)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151备注：NHLBI(美国国家心脏、肺和血液研究所)于2013年夏宣布退出指南发布工作，转由ACC(美国心脏病学会)/AHA（美国心脏协会）/CDC（美国国家疾控中心）负责。因此，将不再有JNC指南.2013AHA/ACC/CDC《高血压控制有效途径科学建议》发布《高血压控制有效途径科学建议》2013.11.15由AHA/ACC/CDC联合在线发表于高血压杂志2013AHA/ACC/CDC《高血压控制有效途径科学建议》☆降压目标值为＜140/90☆突出噻嗪类利尿剂的一线降压药地位☆不再推荐β阻滞剂作为一线降压药2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明推荐1级高血压患者可考虑药物治疗收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg(1级高血压)•尝试改变生活方式•考虑应用噻嗪类利尿剂3个月*后，复查并评估血压控制情况血压是否达标？•噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或ACEI、ARB、CCB或复方制剂•如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物血压是否达标？•优化药物剂量或加用其他药物•关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据•考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压考虑转高血压专家诊治•鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗•提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊•提醒患者定期复诊否是是否*复查时间应根据患者疾病风险和不良反应情况调整《科学建议》推荐的高血压治疗流程2-4周*后，复查并评估血压控制情况GoAS,etal.Hypertension.2013Nov15.收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg(2级高血压)，推荐联合使用2种降压药物•改善生活方式且•采用噻嗪类利尿剂+ACEI/ARB或CCB•或考虑ACEI联合CCB2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明推荐2级及以上高血压患者起始两药联合治疗GoAS,etal.Hypertension.2013Nov15.血压是否达标？•噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或ACEI、ARB、CCB或复方制剂•如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物血压是否达标？•优化药物剂量或加用其他药物•关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据•考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压考虑转高血压专家诊治•鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗•提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊•提醒患者定期复诊否是是否*复查时间应根据患者疾病风险和不良反应情况调整《科学建议》推荐的高血压治疗流程2-4周*后，复查并评估血压控制情况2-4周*后，复查并评估血压控制情况2013ASH/ISH高血压指南强调降压的同时关注干预心血管危险因素治疗目标管理血压并处理其他确定的心血管危险因素，包括脂质异常、糖耐量受损或糖尿病、肥胖和吸烟等目标值：＜140/90mmHg。年龄≥80岁的老年人，起始治疗标准为≥150/90mmHg，目标值为＜150/90mmHg，慢性肾脏病和糖尿病患者目标值为＜140/90mmHg。药物治疗起始治疗：患者在生活方式改变后血压仍不达标应开始药物治疗。高血压第二阶段患者诊断后，不需等待看改善生活方式的效果，而应立即开始药物治疗，通常选用两药联合。其他心血管危险因素存在也应该尽早开始药物治疗WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237.2013年12月17日，美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）发布了《美国社区高血压管理临床实践指南》。美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界称为“JNCLate”JNC8，NHLBI的未完之作，JNC时代的休止符•JNC1:published1977•JNC2:published1980•JNC3:published1984•JNC4:published1988•JNC5:published1992•JNC6:published1997•JNC7:published2003美国国家高血压教育(NHBPEP)计划工作组美国国立心、肺、血液病研究所(NHLBI)共同推出一份建议，以划定高血压人群、明确可在降压治疗中获益的患者，并给出合理的治疗药物•1973推出“DatabaseforEffectiveAntihypertensivetherapy”,开始执行NHBPEPJNC8:published2013编写高血压指南JNC8工作组NHLBI放弃指南编写，与AHA合作，由AHA主导编写2014美国高血压指南NHLBI离去后的JNC8工作组JNC8回答了3个排名最高的与高血压管理相关的问题=1791497①特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？关于启动降压治疗界值：•60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，血压≥140/90mmHg即可启动降压治疗；•对于≥60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为≥150/90mmHg；②降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降压目标值：•60岁患者的目标值为140/90mmHg；•≥60岁患者的目标值为150/90mmHg；③不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？关于起始治疗中降压药物的选择：•非黑种人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB；•对于≥18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后；•RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予推荐。JNC8指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥6