暴发性心肌炎的诊疗进展

儿童暴发性心肌炎诊疗进展吉林大学第一医院孙景辉2定义病理特点发病机制病原诊断治疗预后目录（1）起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急性重型心肌炎。（2）临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）恶性心律失常。后者可导致阿-斯综合征发作。（3）此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高,有的病例甚至发生猝死。定义4定义病理特点发病机制病原诊断治疗预后目录目前已证实能引起心肌炎的病毒有20余种，既往认为肠道病毒，尤其是柯萨奇B组病毒是人类最常见和最重要的病原。最新研究表明H1N1流感病毒、腺病毒亦可引发儿童暴发性心肌炎。病原6定义病理特点发病机制病原诊断治疗预后目录发病机制遗传易感性细胞凋亡病毒直接损害免疫失衡病毒直接损害及细胞凋亡慢性病毒感染细胞因子激活金属蛋白酶、心肌重构收缩/舒张功能受损病毒感染内皮功能失调淋巴细胞聚集细胞因子心肌细胞感染内皮细胞感染、激活细胞因子分泌病毒感染心肌细胞坏死、减少扩张性心肌病/炎症性心肌病免疫失衡NK细胞单核巨噬细胞限制病毒复制，保护心肌T细胞毒作用介导心肌损伤B淋巴细胞产生心肌抗体产生大量细胞因子，是免疫反应发生和维持的主要介质综合利弊各家说法不一淋巴细胞遗传易感性现象•病毒感染十分普遍，但表现出心肌损伤的患儿仅为少数猜测•遗传易感性在疾病发生中占重要地位印证•肌营养不良基因突变在COXB感染后诱发的心肌炎及心衰中起重要作用11定义病理特点发病机制病原诊断治疗预后目录病理特征心肌弥漫性炎症细胞侵润大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎心肌弥漫性炎症细胞侵润大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎病理特征正常心肌心肌炎14定义病理特点发病机制病原诊断治疗预后目录诊断•病史•多在发病前2周左右有上呼吸道（更为常见）或肠道感染史，但有些患儿可无任何病史。•临床特点•起病急剧，病情发展迅速•多以心外症状为首发表现•实验室检查•非特异性感染标志、心肌酶、心肌损伤标志物、心肌自身抗体•器械检查•心电图、超声心动图、心肌核磁共振、锝-甲氧基异丁基异腈心肌灌注断层显像、心脏活检暴发性心肌炎诊断1.起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。可发生猝死。2.多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。诊断临床特点3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大4.心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低5.阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐诊断临床特点1.全身性系统性炎症反应综合征表现白细胞增多，中性粒细胞为主血沉增快，CRP升高血糖升高2.多脏器损害表现BUN、肌酐转氨酶诊断实验室检查3.心肌酶谱CK-MB：早期升高，持续3-5天。超过29.5ng/ml,提示院内死亡率增加（敏感性83%，可靠性73%），特异性差，受多种因素影响。4.肌钙蛋白(cTnIorT)特异性为89%，敏感性为34%，持续时间长。目前已经开发出更为敏感cTns(hr-cTns)的检测方法。诊断实验室检查诊断ECGECHOTEXTEMBECTCMR早期显示炎症区域。敏感性100%，可靠性90%。钆增强和T2加权显像的心血管磁共振能精确地诊断急性心肌炎心肌炎时炎症局部心肌代谢活性增强，可以准确、灵敏显示炎症部位和演变过程。诊断的金标准，但受取材限制可行性差EF降低室壁肥厚-继发于急性心肌水肿；心室腔室大小正常（急性心肌炎时左心室增大，心室壁正常）；心包积液节段性运动异常窦性心动过速心律失常QRS低电压异常Q波ST段抬高或压低T波改变Q-T间期延长等器械检查诊断心电图：ST-T改变诊断心电图：心肌梗死样改变诊断心电图：室性早搏(二联律）诊断心电图：II度房室传导阻滞诊断心电图：III度房室传导阻滞诊断心电图：室上性心动过速诊断心电图：室性心动过速诊断心电图：心室颤动诊断室壁搏动减弱左室增大•心脏超声诊断A图示心脏扩大，B图为正常心脏胸片诊断箭头处显示心肌水肿核磁共振诊断左右室壁心肌PDG吸收增加PET/CT诊断左房、右房炎症（射频消融术后），6月后炎症消退PET/CT1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克2.心电图明显异常3.超声心动图显示左心室功能障碍4.近期有病毒感染性疾病史5.无心肌病病史诊断标准临床诊断标准---1999年制订1.急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征2.心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）3.心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。4.CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性病原学诊断依据---1999年制订1.确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊:①分离到病毒;②用病毒核酸探针查到病毒核酸;③特异性病毒抗体阳性2.参考依据:有以下之一者,结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上;②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性;③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸早期识别1.暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊。2.临床上有以下情况要高度重视，及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救。早期识别有严重的血流动力学障碍表现者烦躁不安、呼吸困难、面色苍白末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱血压下降或测不出心动过速或奔马律以心外症状为首发表现而精神萎靡者暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可能。早期识别40定义病理特点发病机制病原诊断治疗预后目录治疗治疗目标：维持患儿正常的心输出量，以保证正常的组织灌注。治疗一、一般治疗二、营养心肌治疗三、急性左心衰竭（肺水肿）的治疗四、心源性休克的治疗五、严重心律失常的治疗六、人血丙种球蛋白治疗七、肾上腺皮质激素治疗八、抗病毒治疗九、机械通气十、机械辅助支持治疗心电、血压监护记录24小时出入量吸氧烦躁时镇静告病危控制静脉入液量和速度（一）一般治疗治疗1.大剂量维生素C：每次150-200mg/kg,在5-10分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。2.磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟内静脉滴注。3.果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴4.辅酶Q10:每次5-10mg，每日3次口服（二）营养心肌治疗治疗1、取坐位，给予镇静剂：极度烦躁不安时选用吗啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，吗啡可扩张静脉血管床，使回心血减慢，以缓解肺淤血，可松弛周围小动脉，减轻左室后负荷。2、氧气吸入：40-50%酒精湿化氧，每次10-20分钟，隔10-30分钟可重复使用，可降低肺毛细血管渗出，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破坏，增加肺泡换氧。（三）急性左心衰竭（肺水肿）的治疗治疗3、利尿剂：减轻心脏前负荷。快速利尿用速尿1mg/kg•次静脉注射。但血流动力学不稳定者慎用利尿剂，因为可以加重低血压及减少冠脉血流灌注。4、强心剂：快速洋地黄制剂西地兰或地高辛。暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性增高,容易发生心律失常,因此,应用洋地黄类强心药应非常小心,一般主张应用抗心衰剂量的1/2或2/3为宜,而且不应当应用快速洋地黄化的用法（三）急性左心衰竭（肺水肿）的治疗治疗5、扩血管药：可减轻心脏前后负荷，增加心排血量，提高血压。1）酚妥拉明：0.3-0.5mg/kg•次，加入葡萄糖溶液缓慢静脉滴注。2）硝普钠：1-8mg/kg•min，加入葡萄糖液中静脉滴注，用时应注意避光。（三）急性左心衰竭（肺水肿）的治疗治疗心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类型休克的扩容原则不同。首次输液可用5-10ml/kg的生理盐水,于30分钟静脉滴注。全日入液总量不应超过50ml/kg.d,最好根据中心静脉压来决定补液量。输液速度应用输液泵控制。（四）心源性休克的治疗治疗1.多巴胺，多巴酚丁胺:5μg/(kg.min)静脉输入。2.大剂量维生素C：对心源性休克的疗效明显，150-200mg/kg,以10%葡萄糖注射液在5-10分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。（四）心源性休克的治疗治疗乙胺碘呋酮：不影响心功能,因此,在暴发性心肌炎时发生室上速及室速可选用。用法为负荷量5mg/kg,1小时以上静脉输入,然后以5-15μg/(kg·min)静滴,见效后逐渐减量。利多卡因：多源频发室早、RonT型性室早以及室速时应用利多卡因治疗。静脉推注利多卡因,1mg/kg,5-10min后可重复,病情稳定后按20-50μg/(kg.min)速度静脉滴注维持。心律平：室上速及室速可选用，但有心衰、休克者慎用。直流电复律：当发生严重的室颤和难以控制的室性心动过速时,应当应用直流电复律治疗，但对洋地黄中毒者禁用。（五）快速心律失常的治疗治疗异丙基肾上腺素：适用于高度、三度房室传导阻滞,室内三支阻滞或窦性停搏、窦房传导阻滞及显著的窦性心动过缓等缓慢型心律失常的患儿,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注，0.05-0.5ug/kg.min，并根据心率、节律调速。阿托品：每次0.01-0.03mg/kg静脉注射。临时起搏器：如三度房室传导阻滞或室内三支阻滞或窦性停搏、严重的窦房传导阻滞等用药治疗无效,患儿反复出现阿-斯发作或发生充血性心力衰竭时应及时安置心脏临时起搏器。（五）缓慢心律失常的治疗治疗患儿在三度房室传导阻滞或室内三支阻滞基础上又合并了室性心动过速或多源频发室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心脏临时起搏器,然后再应用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常药,这样既有效控制了异位心搏又保证了心脏不停搏。（五）复杂心律失常的治疗治疗1.从理论上说,静滴丙种球蛋白对治疗暴发性心肌炎有较多益处,如降低心肌的各种炎性反应,抑制病毒感染后的免疫损伤等。2.总剂量2g/kg，根据心功能情况分2-5天输入。（六）人血丙种球蛋白治疗1.激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出,改善传导,改善心室功能。2.地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d)琥珀氢化可的松5-10mg/(kg.d)极重症甲强冲击三天，10-20mg/(kg.d)（七）肾上腺皮质激素治疗1.利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用利巴韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。尤其是利巴韦林联合干扰素α,治疗效果更好,不仅对暴发性心肌炎有益,而且还可防止心肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。2.pleconaril：一种针对柯萨奇病毒的新抗病毒药物，在国外应用于儿童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。（八）抗病毒治疗治疗对暴发型心肌炎并发心衰、心源性休克、肺水肿,尤其是有呼吸窘迫时,应及时进行机械通气治疗,以及时纠正缺氧,抢救生命。（九）机械通气治疗1.有严重血流动力学障碍而药物治疗无效者应用：2.经主动脉内球囊反搏(IABP)3.经皮心肺支持系统(PCPS)4.心室辅助装置,包括左心室辅助装置(LVAD)或双心室辅助装置(Bi2VAD)5.体外膜肺氧合(ECMO)：儿科应用最多（十）机械辅助支持治疗体外膜肺氧合(ECMO，Extracorporealmembraneoxygenation)：是一种持续体外生命支持手段,可较长时间全部或部分代替心肺功能,为心脏、肺脏病变治愈及功能的恢复争取时间。基本原理：是通过一路管道将体内血液引流至储血罐,然后由机械泵将血泵入氧合器,经膜肺将血液氧合、排出CO2并加温后再通过另一路管道回输体内。（十）机械辅助支持59定义病理特点发病机制