脊柱转移肿瘤的诊治进展

脊柱转移肿瘤的分型及治疗浙江省中医院骨科沈进稳在所有脊柱肿瘤中，转移性肿瘤发病率远高于原发肿瘤据统计，大约70％因肿瘤死亡的病例尸检时可发现脊柱转移性肿瘤当椎体破坏达30％－50％时才可能在X线片上发现发病部位胸椎最多见其次为腰椎、颈椎、骶椎在恶性肿瘤转移部位中仅次于肺和肝脏，居于第三位容易发生脊柱转移的恶性肿瘤乳腺癌、肺癌、前列腺癌最多见其次为宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌等手术治疗的价值仍存在争议术前根据患者年龄、患者的预期生存时间、肿瘤病理分型和部位、肿瘤对放、化疗的敏感性、脊柱不稳定的程度、神经功能状况等综合评估手术治疗适应症脊柱不稳定和脱位椎体病理性骨折塌陷脊髓压迫和疼痛其他治疗无效手术不能明显改变患者的生存率一般认为拟行手术治疗的患者的预期生存期应大于6个月手术目的是神经减压、缓解疼痛、稳定脊柱、提高生活质量患者的预期生存期对治疗方案的选择十分重要缺乏客观量化的指标或评分标准来估计患者的预期生存期Harrinton分级根据神经损坏和骨破坏程度，分为5级Ⅰ级无明显神经损害Ⅱ级有骨破坏，无塌陷或不稳Ⅲ级主要感觉或运动神经损害，无明显骨破坏Ⅳ级椎体塌陷引起疼痛，无明显神经损害Ⅴ级椎体塌陷或不稳，伴明显神经损害Harrinton分级治疗Ⅰ、Ⅱ级可行化疗、放疗或激素治疗，无需手术Ⅲ级应行放疗Ⅳ、Ⅴ级应手术治疗，重建脊柱稳定性Harrinton分级缺陷未考虑肿瘤的生物学特性Ⅲ级中如果肿瘤已经严重压迫脊髓，并对放疗不敏感，则应手术治疗临床上应用较少Tomita分型1994年，Tomita将脊椎划分为椎体、椎弓根及椎板、横突及棘突、硬膜外腔隙和椎旁组织5个区域。Tomita分型椎体解剖区域划分Tomita分型根据肿瘤侵及区域分为7型1型肿瘤局限于椎体或椎板内2型肿瘤侵犯椎弓根3型肿瘤累及整个脊椎4型肿瘤累及硬膜外腔Tomita分型5型肿瘤累及椎旁组织6型肿瘤累及相邻脊椎7型多发、跳跃性脊柱转移Tomita认为6、7型不应行手术治疗Tomita分型根据肿瘤侵及区域分型项目得分一般性情况(日常生活自理能力)差(10%～40%)0中(50%～70%)1好(80%～100%)2除脊柱外的骨转移性肿瘤数目≥301～2102累及的椎体量及数目≥302112Tokuhashi评分Tokuhashi评分肿瘤原发器官肺、胃0肾、肝、子宫,其它原发灶不明1甲状腺、前列腺、乳房、直肠2重要器官转移灶未切除0切除1无转移2脊髓麻痹完全0不完全1无2Tokuhashi评分总分12分，得分越高，预后越好Tokuhashi建议≧9时，手术切除肿瘤；≦5时建议姑息性治疗Tokuhashi评分Enkaoua引用此评分系统回顾性研究71例脊柱转移性肿瘤，认为该系统对预后的预测较准确Tokuhashi评分缺点不能用于急诊患者将原发灶不明的肿瘤和肾细胞癌归为一类欠妥Tomita评分系统从三个方面分别评分进行评估1.原发肿瘤的恶性程度2.内脏转移情况3.骨转移情况KatsuroTomita,etc.Spine2001,Vol.26No.3Tomita评分系统原发肿瘤的恶性程度①生长缓慢1分乳房、前列腺、甲状腺②生长中度2分肾脏、子宫③生长快速4分肺、肝、胃肠道、原发病灶不明者内脏转移情况①无内脏转移灶0分②有内脏转移灶，但可以通过手术或介入等治疗者2分③有内脏转移灶，且已不能治疗4分骨转移，包括脊柱①单发脊柱转移1分②多发脊柱转移2分依据累计分数决定治疗目的和方法2～3分，目的是长期局部控制，预期生存期2年以上，应行广泛或边缘切除4～5分，目的是中等时间的局部控制，一般行囊内切除。如条件允许，边缘切除或者包括周围屏障组织的囊内切除（thoroughdebulking）预后更好。依据累计分数决定治疗目的和方法6～7分，预计生存期12月，宜行姑息手术治疗8，9，10分，不应行手术，而只能行支持治疗由于脊柱解剖和功能的特殊性，无法实施Enneking外科分期所述的广泛切除或根治性切除。Weinstein1997年提出脊柱肿瘤的WBB分期WBB分期椎体水平断面分为12个放射性区域，呈顺时针排列同时由外层向内层分为ABCDE5层A层骨外软组织层B层骨浅层C层骨深层D层硬膜外层E层硬膜内层WBB分期WBB分期能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系有利于外科治疗的评估据此可确定手术方案对应有三种大块切除方法1.椎体整体切除2.椎体矢状切除3.椎体后弓切除临床表现疼痛神经功能障碍肿块及畸形实验室检查血常规血沉血清总蛋白血清蛋白电泳碱性磷酸梅影像学检查X线平片X线断层摄影CTMRI同位素扫描血管造影治疗化疗放射及核素治疗激素生物疗法手术治疗脊柱转移瘤的预防和治疗新概念原发肿瘤的早期诊断和治疗抑制和减少溶骨性破坏双磷酸盐降钙素硝酸镓脊椎瘤样病变动脉瘤样骨囊肿嗜酸性肉芽肿纤维异常增殖症畸形性骨炎······Thankyou!