腹腔镜下输尿管切开取石术

腹腔镜输尿管切开取石术手术室黄天腹腔镜输尿管切开取石术含义优点应用解剖适应症禁忌症麻醉与体位用物准备手术步骤与配合注意事项附：内镜设备的清洁，保养，灭菌及操作注意事项含义输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的手术方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治疗（如服排石汤、针刺疗法、膀胱镜插管、超声波碎石或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术），多数可得到治愈。只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用切开取石术。而腹腔镜则是采用了微创的方法，使患者创伤达到最小。优点创伤小，术中出血少，切口疼痛轻微，术后恢复快，不影响美观，住院时间短等相对于以前传统的经腹输尿管切开取石相比，此路径直接，不干扰腹腔，避免了对腹腔脏器的影响，更有利于术后的恢复。应用解剖输尿管位于腹膜后间隙，左右各一，上起于肾盂，下终于膀胱三角，成人长约25~30cm。解剖学上将其分为腹部，盆部和壁内部；腹部又以性腺血管为界分为腰部和髂部。而临床上又将输尿管分为三段，上段从肾盂到骶髂关节的上缘，中段为骶髂关节上下缘之间，下段从骶髂关节下院至输尿管膀胱开口处。输尿管内腔粗细不一，共用三处生理性狭窄；肾盂与输尿管移行处；输尿管跨过髂血管处和穿过膀胱壁处。如下图适应症1．输尿管中、上段单个结石，直径1.5cm，经ESWL治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次ESWL或输尿管镜2．出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管黏膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其他检查显示结石3．输尿管严重纡曲，不宜做输尿管镜者。禁忌症1．有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严2．有其他腹腔镜手术禁忌证者。注意哦！麻醉与体位麻醉：采用气管插管全身麻醉。体位：取全侧卧位，腰桥抬高并摇低手术床的背板与腿板，头板抬高，健侧腿弯曲，患侧腿伸直。（如为单纯输尿管下段结石则为平卧位）。用物准备（1）器械：剖腹包，大碗，腔镜多用器械包(分离钳，无创钳，取石钳，超刀，超刀线，气腹管等），胆总管切开刀。（2）敷料：腹被，手术衣，大纱布，小纱布，棉球。（3夹，5-0可吸收线，2-0，0号丝线，电刀（擦），吸引器，尖刀片，手套，引流袋，Trocar一套，12.5mmTrocar一个。（4）仪器：腹腔镜设备系统一套，内镜摄像系统（摄像头、监视器等），冷光源，录像机，ＣＯ２气腹机，超声刀。（5）其它：备好全侧卧位体位垫一套。腹腔镜设备系统一套，内镜摄像系统（摄像头、监视器等），冷光源，录像机，ＣＯ２气腹机Trocar（穿刺器）金属穿刺器一次性穿刺器腔镜器械手术步骤与配合•1、术野常规消毒，配合医生消毒铺无菌巾，器械护士与巡回护士共同清点纱布、缝针、器械并记录；•2、取患侧腋中线髂嵴上二横指处切口，递刀切皮，切开皮肤、皮下组织，扩张进入后腹腔，手指分离至间隙，用硅胶粗管接引流袋接头，再用8寸手套连接，做成自制扩张器。置入自制扩张器，递50ml注射器注气，注入800ml，5分钟后放气取出；•3、分别在腋后线12肋缘下，腋前线肋缘下及平面水平作3个小切口，递12mm、10mmTrocar各一，递5mmTrocar2枚，置入Trocar，递观察镜、分离钳、超声刀或电凝钩，在髂峭上切口内置入观察镜；•4、腹膜后腔内注入二氧化碳，使气腹压达1.73~2.0kPa（13~15mmHg）。老人和儿童气腹压适当降低。•5、游离输尿管：在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。•6、取出结石：用无创抓钳固定结石及输尿管，用电钩或胆管切开刀切开结石上2/3输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。结石可经下腹壁10mmTrocar取出，如较大，可先置入拾物袋，术毕经下腹壁Trocar•7、放置输尿管支架管：检查输尿管切口处有无炎性肉芽组织，如有，将其切除送检。经输尿管切口放置双J管。亦可在手术前或手术结束时经膀胱镜或输尿管镜放置输尿管•8、缝合输尿管切口：输尿管切口用5-0无创可吸收线或肠线缝合，一般缝合3或4针即可。•9、结束手术：将气腹压降到0.7kPa（5mmHg），检查无出血，拔出下腹壁10mmTrocar，经其切口放置腹膜后腔引流管，拔除各Trocar，缝合戳口，结束手术。输尿管支架管（又称双J管）输尿管结石注意事项（１）了解手术部位，防止发生差错。（2）做好腹腔镜仪器、设备、器械等的检查及准备工作，器械使用等离子灭菌，如用２％的戊二醛溶液浸泡，需浸泡１０小时以上，使用前应先彻底冲净器械上残留的戊二醛。（3）手术体位尽可能舒适，并固定牢固，防止神经损伤。并根据需要调整适宜的体位。病人侧卧，手术侧朝上，腰部置于肾桥之上方，摇起肾桥使健侧腰部抬高，头及下肢适当放低，以扩大手术侧肋骨髂嵴间距离。手术侧下肢伸直，健侧髋关节及膝关节屈曲，两下肢间垫以软枕，注意保暖工作（4）术中应严密观察病人的病情，及时与医师联系。（5）应根据病人的病情调节气腹压力，最高不超过１５ｍｍＨｇ，手术结束后应排尽腹腔内残留的ＣＯ２气体。附：内镜设备的清洁，保养，灭菌及操作注意事项器械要专人保管，定期检查。每次手术结束，均要将腹腔镜器械的螺丝关节等可拆卸部分拆开，在流水下彻底清洗，管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。除去黏液及残留组织，并用软布擦干。将擦干后的内镜置于超声清洗器中，用１∶４００的３Ｍ低泡多酶洗液浸泡超过１０ｍｉｎ。流水冲尽擦干。内腔用高压气枪吹干后灭菌。灭菌首选过氧化氢等离子低温灭菌，按流程执行。不能采用上述灭菌的内镜及附件可以使用２％碱性戊二醛溶液浸泡１０ｈ以上灭菌。打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液，使用前应用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。器械浸泡前必须检测戊二醛浓度，合格后方可使用。腹腔镜头切勿用手擦或其他物品摩擦碰撞，清洗时可用水冲净后用擦镜纸轻拭，每次清洁后及用前均应检查镜头是否完好。腹腔镜器械用毕要固定旋转在专用容器内，摄像头要放在特制的容器内，避免与其他物品碰撞。摄像头镜面应用擦镜纸轻拭，勿用手触摸。