神经梅毒的诊断与治疗

神经梅毒的诊断与治疗铜陵市人民医院神经内科王成友神经梅毒的临床表现：梅毒：是由梅毒螺旋体（TP)感染导致的全身感染性疾病，通常经性接触传播，其可侵犯皮肤、粘膜、心血管及中枢神经系统等多个器官。神经梅毒（neurosyphilis，NS）：TP感染神经系统引起。早期梅毒患者未经治疗或治疗不彻底，经3～4年，最长20年，15～40%发展为神经梅毒，由于临床表现复杂多样，不典型或无症状，误诊率达80%。神经梅毒的临床表现：无症状神经梅毒脑膜梅毒：梅毒性脑膜炎；梅毒性硬脊膜炎脑膜血管梅毒：脑血管梅毒；脊髓脑膜血管梅毒实质性神经梅毒：麻痹性痴呆；脊髓痨；视神经萎缩；神经系统树胶肿1、无症状神经梅毒无临床症状。神经系统检查亦无异常体征。脑脊液检查有异常变化。未经治疗的本病患者23％～87％可发展为临床神经梅毒。2、脑膜梅毒梅毒性脑膜炎：年轻人多见，占神经梅毒的6％；表现发热、头痛、脑膜刺激征、40%有颅神经麻痹（Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ），耳聋20%。梅毒性硬脊膜炎：少见，臂和手放射痛，感觉异常，肌肉萎缩，腱反射消失，受累部位以下节段感觉缺失和强直性轻瘫。3、脑膜血管梅毒脑血管梅毒：梅毒性动脉内膜炎，可引起动脉梗塞，偏瘫或截瘫、失语、癫痫，与脑梗塞的区别常累及动脉小分支，梗塞范围不大。脊髓脑膜血管梅毒：梅毒性脑膜脊髓炎和脊髓血管梅毒组成。前者表现下肢轻瘫或截瘫，大小便失禁，感觉异常，深腱反射亢进；后者表现为脊髓横断症状，弛缓性截瘫，尿潴留。4、实质性神经梅毒麻痹性痴呆：占10%，大脑皮层弥漫性脑实质损害，表现为智能障碍，个性改变，痴呆，夸大妄想，欣快，部分表现为抑郁；神经系统症状表现为癫痫发作，卒中样发作（偏瘫、失语）；阿－罗瞳孔（小，边缘不规则、不对称，光反射消失，调节反射存在）。未经治疗者，从发作到死亡为数月至4～5年。4、实质性神经梅毒脊髓痨：1/3，脊神经后根及脊髓后索发生变性和萎缩，前者表现下肢闪电痛、感觉异常或感觉减退，腱反射消失，肌张力降低，尿潴留，尿失禁和阳萎，后者表现深感觉障碍，感觉性共济失调。视神经萎缩：少见。神经系统树胶肿：颅内和脊髓内占位性病变。神经梅毒的诊断梅毒感染史和治疗史。神经系统受累表现（阿－罗瞳孔、肢体闪击样疼痛现听力、颅神经、脑膜、脑实质和视力损害或渐进性痴呆者等）。梅毒血清学试验。CSF检查临床表现癫痫脑梗塞精神分裂症进行性痴呆神经梅毒？脑炎梅毒血清学试验性病研究试验室玻片试验（VDRL）：特异性高，如脑脊液中出现阳性结果，可确诊神经梅毒，但该试验敏感性低，容易漏诊。荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)：特异性较低，但敏感性很高，阴性可排除神经梅毒。风湿病或自身免疫性疾病患者可出现假阳性，试验的敏感性和特异性较低梅毒血清学试验快速反应素试验(RPR)：RPR特异性与VDRL相似，而敏感性高于VDRL，RPR定量作为疗效观察指标之一。梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)：特异性和敏感性都很高。在临床高度怀疑神经梅毒的情况下，即使脑脊液TPHA、RPR阴性，也不能完全排除脑脊液检查表现脑脊液压力增高、细胞数增高(以淋巴细胞为主)及蛋白质增高。CSF-RPA，CSF-TPPA采用的比较多，尤其是CSF-TPPA阳性的话基本可以确诊。脑脊液常规检查敏感性差，与结核性脑炎、病毒性脑炎、多发性硬化难以鉴别影像学表现梅毒性脑膜炎：表现为脑膜及脑表面弥漫性的长Ｔ２信号，增强扫描强化明显，晚期可表现为脑膜广泛增厚伴明显强化。脑膜血管性梅毒：CT显示不均或均匀低密度梗死灶，多呈三角形或扇形，MRI上表现为典型的T1W1低信号，T2W2高信号，DWI高信号，CTA和MRA提示受累动脉呈短的节段性狭窄，常为双侧不对称性。神经梅毒的治疗首选青霉素，通过抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，致使细胞膜突出，细胞经渗透溶解而破坏。水剂青霉素：1800～2400万U静脉滴注，分次给药，300～400万U，1次/4h，用药10～14d后，再用苄星青霉素240万U肌内注射，1次/w，共3w。神经梅毒的治疗国外单用青霉素治疗神经梅毒，脑脊液药物浓度达不到杀灭梅毒螺旋体的水平，1年后治疗失败率达44%。故推荐在完成神经梅毒正规治疗后应加用苄星青霉素治疗。神经梅毒的治疗青霉素过敏者：盐酸四环素：500mg，4次/d，连服30天多西环素：100mg，2次/d，连服30天。红霉素：用法同四环素。头孢曲松：1g/d，肌内注射，共14d（研究最多的青霉素替代药物）。无法真正替代青霉素在NS中的治疗作用神经梅毒的治疗神经梅毒合并HIV感染者的治疗方案与单纯神经梅毒一致，但疗效要明显差于单纯神经梅毒患者。是否对神经梅毒合并HIV感染的患者增加青霉素剂量目前仍不明确。早期神经梅毒的治疗效果优于晚期神经梅毒，且无症状神经梅毒接受抗梅毒治疗可阻止病情进展。梅毒的治疗反应吉海反应（Jarish-HerxheimerReaction）：用药后4h～6h内，部分病人出现程度不同的发热、寒战、头痛、乏力等流感样症状，并伴有梅毒症状和体征的加剧。一期梅毒约50%、二期梅毒约75%，晚期梅毒吉海反应少见，但一旦出现，可引起严重的继发性反应。治疗前口服泼尼松10mg，2-3次/d，连服3d。随访神经梅毒治疗后应每6个月复查CSF，直至正常。如6月后CSF细胞数未下降或2年后CSF仍未完全正常，则应复治。治疗中若出现症状加重则需加大青霉素剂量。总结不明原因的脑梗死，无明显的危险因素，尤其是青中年人，注意排除有无神经梅毒可能。表现头痛、呕吐、抽搐、发热等中枢神经系统感染症状的患者需要常规筛查梅毒抗体，排除梅毒性脑膜炎。不明原因的精神异常、认知功能障碍、痴呆需要排除神经梅毒继发的麻痹性痴呆。病例1男，33岁。因“反复头痛3月，突发言语不清17天”入院，17前在我院门诊就诊，后转省立医院就诊。既往体质健康，否认高血压病史，否认糖尿病、冠心病病史.查体:神清，精神尚可，言语尚可,双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，左上下肢肌力约5-，余神经系统阴性。辅助检查：脑MRI+DWI示右侧基底节急性脑梗死，MRA示右侧大脑中动脉狭窄，输血常规梅毒RPR滴度1:32阳性，脑脊液THPA/TPPA:阳性。诊断急性脑梗死，神经梅毒（脑膜血管型），右侧大脑中动脉狭窄。病例2男性，53岁，因“进行性认知功能障碍3月余”入院，3月前在无明显诱因下，突然出现认知功能障碍，进行性痴呆，在市三院住院治疗，认知障碍逐渐加重，生活不能自理，转至我科治疗。查体：神清，认知功能障碍，记忆力、计算力、定向力障碍，双侧瞳孔小，直径1.5mm，光反应迟钝，四肢体活动正常，双侧巴氏征（-），颈软，克布氏症阴性。辅助检查：2014-6-27血生化全套尿酸419.2μmol/L；甘油三酯2.84mmol/L；同型半胱氨酸20.0umol/L，血、尿常规，血肝肾功能凝血功能、电解质基本正常。艾滋病1+2型阴性；梅毒抗体TPPA阳性(+)；RPR滴度阴性.诊断：神经梅毒（麻痹性痴呆）