急性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎•温州医学院附属第一医院普外科一、目的要求1、掌握急性弥漫性腹膜炎的临床表现。2、熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因、病程演变、诊断和治疗。3、了解腹膜的解剖和生理；腹腔脓肿的临床表现和诊断。二、教学内容1、详细讲解急性弥漫性腹膜炎的临床表现。2、重点讲解急性弥漫性腹膜炎的病因、病程演变、诊断和治疗。3、一般介绍腹膜的解剖和生理；腹腔脓肿的临床表现和诊断。腹膜的生理功能•滑润作用•防御作用•吸收作用•渗出与修复作用病因及分类根据腹膜炎的发病机理分•原发性腹膜炎•继发性腹膜炎：最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染根据病变范围分：•1、局限性腹膜炎；。•２、弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后果。根据炎症性质分：•1．化学性腹膜炎：•2．细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素原发性腹膜炎•临床上较少见•腹腔内无原发病灶，病原菌是血循环、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起。•多见于体质衰弱，严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下，或肾病、猩红热、营养不良并发上呼吸道感染时均可致病，尤其是10岁以下的女孩多见。脓液的性质椐菌种而不同，常见的溶血性链球菌的脓液稀薄而无臭味，脓汁和血培养可找到溶血性链球菌和肺炎双球菌。临床上常有急性腹痛、呕吐、腹泻，并迅速出现脱水或全身中毒症状。继发性腹膜炎临床上最常见•常见病因：脏器穿孔：阑尾炎穿孔、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎透壁性感染或穿孔、伤寒肠穿孔脏器损伤破裂：炎症：急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性炎症或产后感染、绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起肠坏死手术污染：胃肠道吻合口漏，腹壁的严重感染病理生理变化•腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。•渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。•常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。腹膜炎形成后之转归要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效果而定•炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。•感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗。•感染迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎•麻痹性肠梗阻•中毒性休克（腹膜吸收了大量毒素）•多脏器衰竭（MSOF），这些都是急性化脓性腹膜炎的主要致死原因。•粘连性肠梗阻＊＊临床表现•症状：腹痛恶心、呕吐：发热感染中毒•体征：临床表现•腹痛最主要一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。腹部体征：•表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀•压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。“板样腹”。腹部体征•腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。•听诊常发现肠鸣音减弱或消失。•肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。化验及辅助检查•白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。•腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）。Ｂ超检查、ＣＴ检查等诊断性腹腔穿刺检查•结核性腹膜炎为草黄色透明之粘性液•上消化道穿孔为黄绿色混浊液含有胃液，胆汁。•急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味之脓液。•绞窄性肠梗阻肠坏死，可抽出血性异臭之液体•急性出血坏死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。•若腹穿为完全之新鲜不凝血则考虑为腹腔内实质性脏器损伤。＊＊＊诊断•腹痛病史•结合典型体征：压痛、反跳痛腹和肌紧张•白细胞计数•腹部X线检查、Ｂ超检查、ＣＴ检查等•诊断性腹腔穿刺鉴别诊断•内科疾病：肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛•急性肠梗阻•急性胰腺炎血清或尿淀粉酶•腹腔内或腹膜后积血•其他泌尿系结石症、腹膜后炎症＊＊＊治疗•治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗方法•①体位：在无休克时，病人应取半卧位•②禁食：对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，•③胃肠减压：是腹膜炎病人不可少的治疗•④静脉输入晶胶体液：通过输液以纠正水电解复和酸硷失调。对严重衰竭病人应多输点血和血浆，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血。包括血压、脉率、心电、血气、中心静脉压，尿比重和酸碱度，红细胞压积、电解质定量观察、肾功能等，用以即时修正液体的内容和速度，和增加必要的辅助药物。也可给一定量的激素治疗。边抗休克边进行手术。•⑤补充热量与营养：对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。•⑥抗菌素的应用：早期即应选用大量广谱抗力素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好•⑦镇痛：对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的。但如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情手术治疗•①原发病灶处理•②彻底清理腹腔•③充分引流腹腔脓肿急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。腹腔脓肿好发部位膈下脓肿凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。思考题•１.急性弥漫性腹膜炎的诊断•２.急性弥漫性腹膜炎的治疗Thankyou!