多发伤的观察与护理

多发伤的观察及护理牛彦君多发伤的定义多发伤是指同一受伤机理致伤的严重伤。（如：车祸伤、高处坠落伤、刀砍伤等。）它应该具备以下两个条件：1、受伤部位一般在两个或那个以上，如：颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、肋骨骨折、骨盆骨折、四肢长骨骨折等。2、受伤部位中至少有一个部位的伤危及病人的生命或致残，而另外一个部位的伤同时也需要治疗。多发伤病人由于有多部位、多脏器的损害，如不及时诊治，病人可因颅内出血、脑疝、肝脾破裂、创伤性、失血性休克、血气胸、严重的多部位骨折等而危及病人生命。多发伤的发生率发生率：随创伤机制及不同的定义而异——战时可达18-70%左右——平时主要发生于：车祸、爆炸伤、高处坠落伤等——严重车祸时可达65%——严重爆炸伤时可达70%——五楼高或以上的坠落伤几乎全部为多发伤——多发伤时各部位所占比率按顺序大致为：四肢70-90%，头部50-70%，胸部30-50%，腹部25-30%，骨盆25-30%我国创伤发生现状我国每年创伤致死数十万人，伤数百万人1957年，创伤居死亡原因第9位，1975年居第7位，1995年居第4位以交通事故为例，1951～1999年，年死亡人数由852人增至83529人，年受伤人数由5159人增至286080人，分别增加97倍和54倍1996年因车祸死亡73655人，是1990的1.49倍2003年交通事故伤494174人，死亡104372人近5年交通事故死亡人数每年增加10%特点损伤机制复杂伤情重、变化快生理紊乱严重诊断困难、易漏诊误诊处理循序与原则的矛盾感染与并发症多院内急救护士的工作重点：⑴初步评估。A（气道）B（呼吸）C（循环）D（脊柱和意识等）E（环境和暴露）⑵剪除全身衣服，充分暴露。⑶吸氧、输液、监护。⑷通知相关医生。⑸实验室检查及辅助检查实验室检查：血常规、血型、血交叉、凝血谱、血气、电解质等。辅助检查：心电图、B超、X线、CT等。⑹协助医生完成各种操作。⑺作好术前准备。伤情评估1.危及生命的伤情评估气道情况：有无气道不畅或阻塞。呼吸情况：是否有通气不良、有无鼻翼扇动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸及连枷胸。循环情况：了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休克。1）有无活动性出血，，血容量是否减少。2）毛细血管再充盈时间：用于评价组织灌注情况，当用手指压迫伤员拇指甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后2秒内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，再充盈时间延长是组织不足的最早指征之一。3）评估血压：急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg、70mmHg、60mmHg。中枢神经系统情况：意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。2.全身伤情评估在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。检查诊断时可以参考Crashplan方案，即心脏(cardiac)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、脊髓(spine)、头颅(head)、骨盆(pelvis)、四肢(limbs)、动脉(arteries)、神经(nerves)。应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实验检查和影像诊断，如X线摄片、CT、MRI等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺序。伤情评估3.确立多发伤的诊断凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤颅脑损伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。颈部损伤：颈部外伤伴有大血管损伤血肿颈椎损伤胸部损伤：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤。腹部损伤：腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，尿道破裂，阴道破裂，子宫破裂。骨盆骨折伴有休克。脊椎骨折伴有神经系统损伤。上肢肩胛骨、长骨干骨折。下肢长骨干骨折。四肢广泛撕脱伤。伤情评估1、根据病情，放置于复苏室或抢救室。保持病室环境安静，空气新鲜，维持合适的温度和湿度。给予合适的体位。2、保持呼吸道通畅，及时清除病人口咽部的血块、呕吐物、及痰液，牵出后坠的舌或托起下颌，昏迷病人置侧卧位，或平卧，头转向一侧。注意观察痰液的颜色、量和性状。根据病情定时翻身、拍背，以利于痰液的排出。3、适当的氧疗：高流量吸氧4~6L/min，保证氧浓度在45%以上。吸氧时保持管道、面罩通畅，避免受压、打折或脱落。合并肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加30%~50%酒精，以去除肺泡表面张力。4、积极抗休克处理：迅速建立两条以上大口径静脉通路，迅速补充血容量，同时抽血做血型鉴定和交叉配血。根据病情进行深静脉穿刺行血流动力学监测，纠正休克；若胸外伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢（下腔）静脉通道；保持静脉通道的通畅，对神志不清、烦躁不安的病人，输液肢体应给予一定的约束，防止液体外渗。但必须注意，对胸腔损伤的患者，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。护理5、严密观察患者意识、瞳孔的变化，持续生命体征、心电监护和血氧饱和度的监测，随时观察病人的呼吸情况，注意呼吸类型、幅度、节律、深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对称，有无哮鸣音、湿罗音。多发伤的某些脏器损伤可以是渐进性的，早期并不一定显著，在昏迷休克伤员常被掩盖，应密切观察。某一部位伤难以解释严重的全身情况时，必须警惕其他部位伤。6、有张力性气胸或血气胸情况者，及时做胸腔闭式引流，解除心肺受压；连枷胸反常呼吸严重时，对活动的胸壁进行加压固定包扎，以减少反常呼吸，并采用气管插管、人工机械通气。同时做好引流管、气管插管或人工机械通气的护理。7、做好心理护理，安慰病人，使其消除紧张情绪，配合治疗。8、给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色和性状。9、根据病情需要，及时做好手术前准备。护理10、预防并发症：（1）积极预防感染。创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌易位，以及侵入性导管的使用，使感染加重，应严格无菌操作，合理使用抗生素，防止感染的发生。（2）创伤性ARDS或连枷胸者在使用PEEP（呼气末正压通气）或CPAP（持续呼吸道正压通气）时，应严密观察血压变化，防止因胸内压增高引起回心血量减少，血压下降。（3）在多发伤的整个护理过程中，要考虑每个创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症如急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、心功能衰竭和弥散性血管内凝血等，应采取有效的观察护理措施，积极抗休克、抗感染治疗，防止多器官功能衰竭。护理某男，45岁，工作时从高处坠落，在急诊经过影像学等检查后诊断为骨盆骨折、左胫腓骨骨折。将病人转送至病房接受治疗。实例一、骨盆的展示图骨盆骨折的护理（一）.出血性休克周围血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，常引起广泛出血，出血量常达1000ml以上。休克是常见的、最紧急，最严重的并发症。典型临床表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷(常常有花斑)，心动过速(或严重心动过缓)，呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神志改变，血压下降等1、迅速建立静脉通路有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁。快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量。建议选择上肢或颈外静脉，不宜在下肢二、骨盆骨折的并发症观察及护理2、早、足、快地补充血容量及氧气吸入根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆。必要时进行加压输液或输血。保持呼吸道通畅3、严密监测患者的生命体征根据病情每5—30分钟测量一次P、R、BP或应用多功能监护仪持续心电监护，动态观察并记录心率、P、R、BP、血氧饱和度等变化，及时向医生提供准确的信息，随时调整治疗方案4、监测尿量严重骨盆骨折常规留置导尿管，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗。一般每小时测量一次尿量和尿比重。严密观察有无血尿，为进一步诊断提供依据。5、精神状态，皮肤温度、色泽的观察精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映，而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志。应严密观察，随时评估，如病人表情淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑部血液循环不良；皮肤苍白、干燥，四肢冰凉说明休克情况仍存在，协助医生进一步处理(二)腹膜后血肿1.观察表现为腹痛、腹肌紧张，腰背部可见大片淤斑，叩诊浊实音，腹腔穿刺可抽出不凝血。继续发展会导致肠梗阻2.护理要点1）禁食，胃肠减压2）密切观察病情，注意有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音变化及腹膜刺激征，必要时腹腔穿刺以辨别有无腹腔脏器损伤3）腹胀的患者，遵医嘱给予肛管排气（三）膀胱及尿道损伤1.观察患者出现会阴、阴茎及阴囊肿胀、呈青紫色,膀胱充盈,排尿困难,尿道口有血液滴出提示有尿道损伤,因此早期进行导尿并留置尿管不仅有利于诊断,并且有利于损伤尿道的修复。2.护理要点(1)妥善固定导尿管，防止脱落。导尿管及尿袋应置于低体位，引流管及尿袋每日更换1次，防止感染，尿管每周更换1次(2)鼓励病人多饮水，以利排尿(3)保持引流通畅，每日进行膀胱冲洗1次，根据病情选择不同的冲洗液，防止血块及分泌物堵塞尿管(4)每日尿道外口护理2次，防止感染（四）直肠损伤1.观察患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。2.处理如有直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。护理病人时应注意。3.护理1）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，及时更换污染的敷料，并用温开水擦洗干净，然后外涂氧化锌油膏2）每次排便后，定期更换一次性粪袋3）观察造瘘口有无感染现象4）安排营养食物，以增强机体抵抗力及促进伤口愈合（五）神经损伤1.临床表现1）.坐骨神经损伤：表现为屈膝功能丧失，踝部及足趾运动丧失，足下垂，小腿外侧、后侧及全足感觉消失2）.股神经损伤：根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍，或腰大肌功能障碍。下肢内侧皮肤感觉障碍3）.闭孔神经损伤：表现为股内收无力，大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍三、骨盆骨折分手术治疗与非手术治疗非手术治疗：1.卧床休息骨盆边缘骨折、骶尾部骨折根据受伤程度卧硬板床3~4周，以保持骨盆稳定。2.复位与固定不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位与固定的目的。手术治疗：1.骨外固定架固定术：适用骨盆环双处骨折病人2.切开复位钢板内固定：适用于骨盆环两处以上骨折病人，以保持骨盆稳定胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的骨折，发病率高，各种年龄均可发病，以十岁以下儿童及青壮年多见。胫骨干1∕3横断面呈三角形，下1∕3呈四方形，中下1∕3交界处最细，易发生骨折。临床表现：疼痛、肿胀、畸形和功能障碍是胫腓骨骨折的主要症状。胫腓骨骨折的护理护理1饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色香味，增加食欲。术前给予高热量，高蛋白，高维生素饮食。2体位抬高患肢，促进静脉血液回流。保持外固定松紧适度，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍。3石膏固定的护理密切观察患肢的疼痛程度，有无麻木感，石膏固定24小时内要经常检查足趾的背伸和跖屈情况，以判断腓总神经是否受压。只要怀疑神经受压，就应立即刨开石膏减压。4小夹板固定的护理随时查看小夹板的松紧度及肢体有无麻木，疼痛等。严防局部压疮，肢体坏死等严重并发症。胫腓骨骨折的护理5并发症的观察和护理⑴警惕小腿骨筋膜室综合症（骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症候群。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。最多见于前臂掌侧和小腿）重点要观察“5p”征。（“5P”征：①由疼痛转为无痛(painless)；②苍白(pallor)或紫绀，大理石花纹；③感觉异常(paresthesia)；④肌肉瘫痪(paralysis)；⑤无脉(pulselessness).）一旦确诊或怀疑有骨筋膜室综合症的发生，立即松开所有的外固定物，将肢体放平，禁止抬高患肢，严禁按摩和热敷以免加重组织缺血，做好手术前准备。⑵神经损伤胫骨上