视神经脊髓炎

视神经脊髓炎Neuromyelitisoptica•视神经脊髓炎(neuromyelititsoptica，NMO)也称为Devic病或Devic综合征，是一种严重的以侵犯视神经和脊髓为主的特发性炎性脱髓鞘和坏死性疾病。•视神经及脊髓同时或相继受累，呈进行性或缓解与复发病程。•男女均可罹患，青壮年患者居多，女性患病率高于男性并更容易复发。•长期以来，NMO被认为是MS的一个亚型，在日本被称为视神经脊髓型多发性硬化(optic-spinalMS，OSMS)。•近年来，免疫病理学研究发现NMO为体液免疫介导的中枢神经系统炎性坏死性脱髓鞘病，靶抗原为星形细胞足突上的AQP-4(水通道蛋白-4)，与细胞免疫介导为主的MS有着明显的不同。细致的临床观察也发现NMO和MS的发病人种、性别比例、疾病预后均存在不同。NMO-IgG•Aserumautoantibodymarker,whichtargetsaquaporin-4（AQP-4）,ishighlyspecificforNMO.NMO-IgGseropositivitywas76%sensitiveand94%specificforNMO.AnditisnotdetectedinpatientswithclassicMS.NMO-IgGseropositivityalsopredictsrelapseandconversiontoNMOinpatientspresentingwithasingleattackoflongitudinallyextensivemyelitis.•AQP-4位于中枢神经系统血脑屏障上的星形胶质细胞足突上，它的发现可能标志着视神经脊髓炎作为一种新的中枢神经系统自身免疫性离子通道病而独立于多发性硬化。病理：•视神经损害：视神经和视交叉部位，偶累及视束髓鞘脱失，轻度炎性细胞浸润•脊髓：累计多个节段，大体可见肿胀、软化和空洞形成镜下可见灰质和白质血管周围轻度炎性脱髓鞘至出血、坏死等不同程度改变。典型病灶位于脊髓中央，少突胶质细胞丢失明显，病灶内可见巨噬细胞、小胶质细胞及淋巴细胞浸润。•脑组织：大致正常，或有小范围斑点状髓鞘脱失、胶质细胞增生和血管周围炎性细胞浸润临床表现•平均发病年龄接近40岁（亦有婴儿和80岁人群发病），一般呈急性或亚急性起病；•常伴有其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、干燥综合征、SLE等•半数患者起病前几日至数周有上呼吸道或消化道感染史；•相继或同时出现视神经及脊髓损害征象，间隔时间为数天至数月，偶可长达3-4年；•多数复发病程患者视神经炎和脊髓炎间隔期为5个月左右，发生在1个月内的双侧视神经炎和脊髓炎通常预示为单相病程。•视神经损害：开始时视力下降伴眼球胀痛视野改变眼底检查早起有视乳头水肿/正常，晚期出现视神经萎缩•脊髓损害：典型表现为脊髓完全横贯性损害，双侧脊髓的运动、感觉和自主神经功能严重受损，运动障碍可迅速进展为截瘫或四肢瘫，少数患者病变为非对称性。•极少数患者有眼外肌麻痹、癫痫、共济失调、构音障碍及周围神经损害等。诊断标准：•必备条件：1）视神经炎2）急性脊髓炎•支持条件1）≥3个椎体节段的连续长脊髓病灶2）脑部MRI不符合MS诊断标准3）血清NMO-IgG阳性，诊断需满足所有绝对条件和至少2个支持条件。•Thebestdiagnosticcombinationwas99%sensitiveand90%specificforNMOandconsistedofatleasttwoofthreeelements:longitudinallyextensivecordlesion,onsetbrainMRInondiagnosticforMS,orNMO-IgGseropositivity.—WingerchukDM,LennonVA,PittockSJ,etal.Reviseddiagnosticcriteriaforneuromyelitisoptica[J].Neurology,2006,66(10):1485-1489.NMO疾病谱•Wingerchuk等近期还提出了NMO疾病谱的概念，该疾病谱涵盖：（1）NMO（2006年定义）；（2）NMO限定形式：①原发性单次发作或复发性纵向延伸性脊髓炎（脊髓MRI病灶长度≥3个椎体），②复发性或双侧同时发生的视神经炎；（3）亚洲OSMS；（4）伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或纵向延伸性脊髓炎；（5）伴有NMO特征性脑部病灶（下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干）的视神经炎或脊髓炎。辅助检查：1.脑脊液：细胞数轻度增多（通常100×106/L），以淋巴细胞为主；蛋白正常或轻度增高；30%患者急性期CSF白细胞50×106/L，且以中性粒细胞为主多发性硬化患者CSF-MNC很少超过50×106/L，且以淋巴细胞为主蛋白电泳检查可见寡克隆区带，阳性率20-40%，90%MS患者可见2.血清NMO-IgG：91%-100%患者（+）3.血清自身抗体：如抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体和抗甲状腺抗体，50%患者至少存在上述一种抗体阳性4.MRI5.诱发电位：多数有视觉诱发电位异常，主要表现为P100潜伏期延长及波幅降低，少数患者脑干听觉诱发电位异常，提示脑内有潜在的脱髓鞘病灶。MRI改变1）眼部可见急性期视神经炎患者视交叉或视神经肿胀，可有或无强化，病情逐渐进展可见视神经变细、萎缩2）脊髓病灶可见受累节段肿胀增粗，病灶呈条状长T1、长T2异常信号；主要见于颈段、胸段或同时受累，长度常≥3个以上节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。后期可有空洞形成及萎缩，MS极少超过两个脊椎节段，病灶主要位于白质，且常位于一侧为主，急性期脊髓少有肿胀，缓解期脊髓萎缩不显著3）头颅早期很少见到异常信号，绝大多数为非特异性的皮层下或毗邻脑室的异常信号•女，23岁，横断面脂肪抑制T2WI示左侧视神经眶内段及球内段增粗，信号稍增高，周边鞘膜明显增厚(图10)。Gd-DTPA增强T1WI示左侧视神经轻度强化，周围视神经鞘膜明显强化，二者之间可见低信号的蛛网膜下腔(图11)•CervicalspinalcordMRIinthesagittalplaneofa28-year-oldwomanwithpolyphasicneuromyelitisoptica.(A)T1-weightedimageshowingthickeningofthecordfromC7toT2withpatchyareasofsubtleintraparenchymalhyperintensity.(B)T1-weightedimage,postgadoliniumcontrastadministration,showingseveralenhancinglesionsfromC7toT2.(C)T2-weightedimageshowingacontingousareaofincreasedsignalintensityspanningfromC6toT3.•女，37岁，T2WI显示脊髓病灶主要位于中央灰质，边缘白质相对保留。•ThespinalcordMRImanifestationofalongitudinallyextensivelesionisthesinglemostusefuldiagnostictestbutisalsosubjecttotimingissues,sincealengthyT2-weightedlesionmaynothavedevelopedfullyinthefirstfewdaysafterclinicalsymptomonsetoritmayhavecontractedorresolvedwithtime.脑室室管膜下异常信号被认为是NMO的特异性MRI表现。本组中10例(33．3％)患者表现为侧脑室、第三脑室、导水管周围或第四脑室旁异常信号，这些区域是AQP-4分布最丰富的部位。——中华放射学杂志2011年3月第45卷第3期鉴别诊断：•多发性硬化•其他自身免疫性疾病•急性脊髓炎•视神经炎•急性播散性脑脊髓炎治疗：•单时型和复发型视神经脊髓炎急性发作期治疗：甲泼尼龙冲击继之以泼尼松口服小剂量激素维持时间应较MS要长一些激素难以控制者可考虑血浆置换、IVIG•复发型视神经脊髓炎患者：长期免疫治疗联合硫唑嘌呤和泼尼松作为一线预防用药其他：麦考酚酸莫酯、利妥昔单抗、环磷酰胺、甲氨喋呤等如无效、仍反复发作及恶化者可改用大剂量IVIG预后•80％~90％NMO患者呈现反复发作病程，有报导60％患者在1年内复发，90％患者在3年内复发。多数NMO早期的年复发率高于MS。•总体而言，NMO的预后较MS差。多遗留显著视力障碍及下肢功能障碍。5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。