碘对比剂使用指南(第2版)解读

浙江大学医学院附属第二医院长兴院区TheSecondAiffiliatedHospitalZhejiangUniversitySchoolOfMedincineChangxingCampus碘对比剂使用指南(第2版)解读放射科仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组2013年发布•[1]中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组.碘对比剂使用指南(第2版)[J].中华放射学杂志,2013,47(10):869-872.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2013.10.001.仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious一、碘对比剂分类目前临床应用的含碘对比剂的基本结构是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，为含3个碘的苯环。对比剂依照不同性质可以分为：单体和二聚体对比剂；离子型和非离子型对比剂高渗、次高渗和等渗对比剂。备注：本次修订中用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念。次高渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的，等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言的，而次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压约2倍(表1)仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious二、使用碘对比剂前的准备工作1.碘过敏试验：无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious3.4．下列情况应择期检查：(1)已知血清肌酐(Scr)水平异常者；(2)需经动脉注射碘对比剂者。对于择期检查的患者:应当在检查前7天内查血清肌酐；血清肌酐升高者，必须在检查前24小时内给予预防肾脏损害的措施；严重肾功能不全者，如有可能，考虑其他不需要使用含碘对比剂的影像检查方法；使用肾毒性相关药物者，如果必需使用碘对比剂，应该停用肾毒性药物至少24小时，并且必须给患者补充足够液体。3.5．急诊检查：不立即进行检查就会对患者造成危害的紧急情况下，可在不进行血清肌酐检查的情况下行急诊增强影像检查。三、使用碘对比剂原则仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious•3.6．使用碘对比剂建议：尽量选择非离子型对比剂；使用等渗或次高渗对比剂，尽量避免使用高渗对比剂。•3.7．使用碘对比剂与透析的关系：•使用碘对比剂后，无需针对碘对比剂进行透析；•不建议将使用碘对比剂与血液透析和（或）腹膜透析时间关联。•3.8．糖尿病患者使用碘对比剂注意事项：•尽可能择期行碘对比剂相关检查，使用碘对比剂前、后查血清肌酐；•在碘对比剂使用前48小时必须停用双胍类药物；•碘对比剂使用后至少48小时且肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用双胍类药物。仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious四、使用碘对比剂禁忌证•4．1绝对禁忌证•甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂。•使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。•甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘对比剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘对比剂，建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。•注射含碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘成像检查。4．2应慎用碘对比剂的情况4．2．1肺及心脏疾病（肺动脉高压；支气管哮喘；心力衰竭。）4．2．2妊娠和哺乳期妇女（孕妇可以使用含碘对比剂；妊娠期间母亲使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能；目前资料显示碘对比剂极少分泌到乳汁中，因此使用对比剂不影响哺乳。）4．2．3骨髓瘤和副球蛋白血症容易发生肾功能不全。4．2．4高胱氨酸尿可引发高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。建议：使用等渗碘对比剂或次高渗碘对比剂；避免大剂量或短期内重复使用碘对比剂；充分水化。仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious五、使用碘对比剂的不良反应•(一)对比剂肾病(CIN)•5.1.1．CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后2～3d内血清肌酐升高至少44μmol/l或超过基础值25％。•5.1.2．发生机制：碘对比剂肾毒性包括化学毒性(离子性、含碘物质)，渗透毒性及黏滞度相关毒性。但目前尚无足够证据达成共识。•5.1.3．基础肾功能评估：肾功能不全者，在使用碘对比剂前，建议采用。肾脏病饮食调整研究公式(MDRD公式)计算肾小球滤过率(eGFR)。紧急时，可在没有评估肾功能情况下使用碘对比剂。•5.1.4．对比剂肾病的危险分层：•(1)危险因素：•高龄（≥75岁）；原有肾功能不全；糖尿病；血容量不足；心力衰竭；使用肾毒性药物：非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；低蛋白血症、低血红蛋白血症；低钾血症；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘对比剂；不完全水化。•(2)危险因子积分预测：危险因素与CIN风险和透析风险的关系见表2,3。仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious•(二)碘对比剂血管外渗：•5.2.1碘对比剂血管外渗的原因•与技术相关的原因：使用高压注射器；注射流率过高。•与患者有关的原因：不能进行有效沟通配合；被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）静脉引流受损。建议对于中、重度外渗患者的处理措施：抬高患肢，促进血液回流；早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部湿敷；碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松5mg/次，3次/天，连用3天；必要时，咨询临床医师用药。仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious六、碘对比剂全身不良反应•6.4．不良反应的处理措施：•(1)急性不良反应：为对比剂注射后1h内出现的不良反应。•①恶心、呕吐：症状呈一过性。采用支持疗法；症状为重度、持续时间长的应考虑采用适当的止吐药物。•②荨麻疹：散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗；•散发的、持续时间长的：应考虑采用适当的肌内或静脉注射H1受体拈抗剂，但用药后可能会发生嗜睡和(或)低血压；•严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素(1：1000)，成人0.1-0.3ml(0.1～0.3mg)•肌内注射；6～12岁患儿注射1／2成人剂量；6岁以下患儿注射1/4成人剂量。必要时重复给药。•③支气管痉挛：氧气面罩吸氧(6～10L／min)；•定量吸入B2受体激动剂气雾剂(深吸2～3次)；•给予肾上腺素：•血压正常时肌内注射1：1000的肾上腺素0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)，有冠状动脉疾病或老年患者使用较小的剂量；患儿用量0.01mg／kg，最多不超过0．3mg。•血压降低时肌内注射1：1000的肾上腺素0.5ml(0.5mg)，6-12岁患儿采用0.3ml(0.3mg)肌内注射；6岁以下患儿肌内注射0.15ml(0.15mg)。仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious•④喉头水肿：氧气面罩吸氧(6-10L／min)；肌内注射1：1000肾上腺素，成人剂量为0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药；•6～12岁患儿肌内注射0.3ml(0.3mg)；•6岁以下患儿肌内注射0.15ml(0.15mg)。•⑤低血压：单纯性低血压：抬高患者双下肢，氧气面罩吸氧(6～10L/rain)。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉补液，•无效时肌内注射l:1000肾上腺素，成人剂量为0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药；6-12岁患儿肌内注射0.3ml(0.3mg)；6岁以下患儿肌内注射0.15ml(0.15mg)。•迷走神经反应(低血压和心动过缓)：抬高患者双下肢，经氧气面罩吸氧(6～10L／min)。静脉注射阿托品0.6～1.0mg，必要时于3-5min后重复用药，成人总剂量可达3mg(0.04mg／kg)；患儿剂量0.02mg/kg(每次最大剂量0.6mg)，必要时重复给药，总量不超过2mg。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious•⑥全身过敏样反应：求助复苏小组；必要时，气道吸引；出现低血压时抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧（6-10升/分钟）；肌肉注射肾上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药。儿童患者：6－12岁：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6岁以下：0.15ml（0.15mg）肌肉注射；静脉补液（如：普通生理盐水，林格氏乳酸盐）；H1受体阻滞剂，如：苯海拉明25-50mg静脉给药•(2)迟发性不良反应：•①定义：对比剂注射后lh至1周内出现的不良反应。•对比剂给药后可出现各种迟发性症状(如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热)，但许多症状与对比剂应用无关，临床须注意鉴别；•与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，通常为轻度至中度，并且为自限性。•②迟发性不良反应处理措施：对症治疗，方法与其他药物引起的皮肤反应治疗相似。•(3)晚迟发性不良反应：为通常在对比剂注射1周后出现的不良反应，或可引起甲状腺功能亢进，偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿患者、年老和(或)缺碘者。仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious•7.1．使用途径：窦道或瘘管造影；其他体腔造影，如关节腔造影、子宫输卵管造影、间接淋巴管造影、胆道T管造影（T-tube）、逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝脏穿刺胆道造影（PTC）、消化道口服造影等。•7.2．禁忌证：•既往对碘对比剂有严重过敏反应者；•甲状腺功能亢进患者；•7.3．不良反应及处理措施：•碘对比剂血管外应用可能被吸收，产生与血管内给药相同的不良反应；七、碘对比剂血管外使用处理措施：轻微症状可以在数天内自动消失，可不予以处理；反应严重者，处理措施同血管内用药。仁·怡Benevolence&PleasureSecurityEfficiencyHumanityHarmonious肾上腺素用法用量常用量：皮下注射，1次0.25mg－1mg；极量：皮下注射，1次1mg。1.抢救过敏性休克：如青霉素等引起的过敏性休克。由于本品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌注0.5－1mg，也可用0.1－0.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml)，如疗效不好，可改用4－8mg静滴(溶于5%葡萄糖液500－1000ml)。2.抢救心脏骤停：可用于麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以0.25－0.5mg以10ml生理盐水稀释后静脉(或心内注射)，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。对电击引起的心脏骤停