PICC导管的临床运用及护理

PICC临床应用及护理乳甲外科张帆目录PICC的定义PICC适应症及禁忌症PICC的优势PICC的维护PICC并发症及处理PICC的健康宣教PICC的全称：PeripherallyInsertedCentralCatheter-----PICC经外周静脉置入中心静脉导管PICC定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端位于腔静脉的导管。用于为患者提供中长期的静脉输液治疗(6月-1年）。PICC导管特点导管为硅胶、柔软、弹性好可经放射显影总长度60-65厘米导管上以厘米做刻度标记PICC适应症需长期静脉输液的病人刺激性、毒性药物、高渗药物的治疗（化疗、强酸强碱药物、胃肠外营养TPN等）家庭病床的病人早产儿有缺乏外周静脉通路的倾向药物的渗透压对静脉内膜影响药物的渗透压对静脉内膜的影响血浆渗透压240-340mOsm/L.等渗溶液：240-340mOsm/L如：0.9%氯化钠、高渗溶液：340mOsm/L如：10%葡萄糖高渗水分子从细胞内向细胞外移动血管内膜脱水，内膜暴露刺激性液体中受损静脉炎渗透压越高，静脉刺激危险越大渗透压600mOsm/L-高危（24小时造成化学性静脉炎）渗透压400-600mOsm/L-中危渗透压400mOsm/L-低危药物的PH值对静脉影响血液PH值7.35-7.45低于5.0，高于9.0会引起静脉内膜损伤引起化学性静脉炎PH值4.1为强酸性PH值9.0为强碱性临床常用刺激性药物药物名称PH值渗透压危险度50%葡萄糖3.2-5.52526高危TPN5.61400高危5%碳酸氢钠7.5-8.51190高危甘露醇4.5-6.51098高危3%氯化钠7.0-7.41030高危药物名称PH值渗透压危险度5-FU8.4-9.2650高危长春新碱4.0-5.5610高危环磷酰胺4.5-6.5352高危多柔比星4.0-5.5280高危右旋糖酐5.2-6.5290高危PICC禁忌症肘部血管条件差穿刺部位有感染或损伤乳腺癌手术后患侧臂静脉上腔静脉综合征于置管部位有放疗、血管外科手术史血栓栓塞史安装起搏器严重的出凝血功能障碍PICC的优势1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉2.成功率高，并发症少3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响4.化疗病人避免了化疗药物的外渗5.保留时间长,导管最长可留置1年6.可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定PICC与CVC比较PICCCVC感染率2%26-30%操作者经过培训的医生或护士医生穿刺难易可见血管，成功率高盲穿，成功率低穿刺并发症少，无危险易出现血气胸，误伤动脉等危险留置时间数月-1年1-2周导管尖端位置得到安全的控制不精确流速较慢较快选择血管要求肘部静脉条件良好无特殊PICCCVC适应症稳定状态输液重症急诊病人PICC导管（三向瓣膜式）PICC导管（前端开口式）PICC导管（耐高压注射型）PICC维护重要性picc最长留置时间为一年，可以满足临床所以静脉治疗；但也有可能带来一系列并发症。因此，做好导管的日常维护是一项长期而又非常重要的工作。更换敷料更换正压接头冲洗导管观察PICC维护内容：（一）更换敷料更换敷料目的：预防感染频率：穿刺后24小时更换一次，以后每7天更换一次贴膜，敷料松动或潮湿时随时更换。（纱布敷料每2天更换一次）建议用无菌透明敷贴固定，它除了与外界环境隔离外，还便于观察穿刺点及导管的情况。纱布用于渗血、过敏等（易脱管）更换敷料方法1自下而上拆除原有敷料2检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏、皮疹等。3再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套。4先用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点及导管，顺-逆-顺，酒精过敏者不用），待干，直径达20㎝，两侧至臂缘。5再碘伏消毒三次待干（以穿刺点为中心，第一个碘伏在穿刺点上按压3秒钟，顺-逆-顺消毒3次，注意导管外露部分的消毒）。6自然风干。7贴好敷贴（无张力黏贴）。8记录更换日期、时间、姓名、导管外露长度。PICC维护流程图PICC维护流程图（二）更换正压接头目的：预防感染频率：7天一次接头松动或受损时、抽血后不管什么原因取下接头后步骤使用无菌技术打开正压接头的包装，用生理盐水预冲取下旧有正压接头（前端开口式导管需反折导管延长部分）消毒导管接头的外壁（酒精纱布旋转擦拭15遍）连接新的正压接头以脉冲方式用10ml或以上注射器抽生理盐水10ML（推荐使用预充式冲洗器）冲洗导管（三）冲洗导管目的：保持导管通畅维护方式：治疗间歇期:1-2次/W每次静脉输液前、后输注血液或血制品后（用20ML)输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体后（用20ML）注意：禁止使用10ML以下注射器，建议使用20ML注射器警告警告告警告严禁高压注射输液器重力输液1.3PSI(高度为90厘米)1ML注射器150PSI5ML注射器90PSI10ML注射器60PSI管径越小压强越大禁止通过PICC管给造影剂（耐高压管除外）-CT、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂操作步骤消毒正压接头用20ml注射器抽好生理盐水用脉冲方式（推-停-推-停）冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5-1ml生理盐水时，边注射边分离注射器×√脉冲与直冲比较脉冲：水注快慢产生涡流，可将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直冲：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管不同导管的冲封管前端开口式导管：S-A-S-H三项瓣膜式导管：S-A-SS—生理盐水A—药物注射S—生理盐水H—肝素溶液肝素封管液的配置：浓度为：10-100U/ML，新国标为0-10U/ML有出血倾向的患者可以用NS10ml／3次/日PICC维护注意事项1.自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。2.勿用酒精棉球消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎。3.消毒导管时要固定穿刺点导管，以免将导管拽出。4.体外导管部分须完全覆盖在透明贴膜下，以免引起感染。5.将体外导管放置成S状弯形，以减轻导管张力，避免导管移动。PICC维护观察重点穿刺点有无疼痛或硬结置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体皮肤状况体温有无变化液体输入情况穿刺点有无红肿、液体渗出导管有无滑入体内及脱出，不要向体内送入已脱出的导管敷料情况定期测量上臂臂围PICC维护注意点使用10ml以上的注射器采用脉冲正压式冲管除非必要，尽量避免经PICC采血经常观察用PICC输液的速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并处理。一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管良好的维护是导管安全留置和使用的保障PICC留置期间的并发症机械性静脉炎导管相关性感染导管断裂或破裂导管阻塞穿刺点出血PICC穿刺点周围皮肤过敏机械性静脉炎的表现常发生在置管后48-72小时，以一周内最为多见。浅静脉炎：疼痛、肿胀，皮肤有热感，触痛，置管静脉呈暗红色深静脉炎：肩部及胸壁肿胀、疼痛，压痛机械性静脉炎的原因置管因素：导管、置管鞘损伤血管内膜；反复穿刺导管的型号选择：穿刺部位：置管位于肘下及肘关节置管侧肢体过度活动：维护不当：贴膜松脱未及时更换；导管固定不牢导管移位：机械性静脉炎的预防合理选择置管时间：“主动静脉治疗”观念选择材料、大小合适的导管选择合适的静脉：右贵要首选选择合适的穿刺部位：最佳为右肘关节上置管中规范操作，改盲穿为B超引导下穿刺妥当固定导管置管后观察：局部厚涂喜疗妥、热敷，每日2-3次，促进血液循环。机械性静脉炎的处理措施休息抬高患肢湿热敷每天2次，早期使用喜疗妥，微波理疗，使用水胶体敷料适度活动，肘部关节避免剧烈活动，鼓励做握拳活动，握力球锻炼持续处理直至症状消失不主张拔管导管相关性感染表现：穿刺部位出现红、肿、热、痛出现不明原因的发热和血象增高导管相关性感染的预防置管、维护环境准备加强手卫生规范的日常维护：敷料更换、穿刺点消毒、正压冲洗导管避免或减少穿刺点渗血严格无菌操作保持穿刺部位清洁、干燥加强营养，增强患者抵抗力：化疗骨髓抑制患者加强患者教育，提高依从性及自护能力导管相关性感染的处理穿刺点局部感染局部应用抗生素（百多邦）配合口服消炎药，定期换药。出现发热和血象增高血培养：使用抗菌素：效果不佳时拔除导管：导管断裂或破裂原因锐器损伤压力损伤预防必须使用10mL以上的注射器进行操作不能高压注射造影剂使用正压接头，避免针头损伤导管导管阻塞原因血栓/纤维鞘阻塞药物沉积输入血液、高浓度或高粘渍性药物，冲封管不及时冲封管不到位导管移位上腔静脉压力增高：剧烈咳嗽、用力大便、上腔静脉综合征导管阻塞的预防和处理加强PICC置管评估及维护质量控制正确的应用“A-C-L”导管维护程序有效防止PICC堵管的发生冲管不彻底会造成血液凝结、药物沉积引起管腔堵塞，所以冲管时机、冲管量和手法很重要！！观察PICC导管输液滴速，及时更换液体，防止输液瓶液体滴尽，调节器关闭所致的血液反流。堵管早期迹象：液体滴速少于50滴/分，抽回血有阻力，输液泵经常报警防止导管折叠、扭曲导管的固定精密输液器的使用，减少不溶性微粒导致堵管发生高浓度药物和药物配伍禁忌对阻塞导管的溶栓和冲洗堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期——及时用生理盐水脉冲方式冲管堵塞程度：完全表现：导管抽不出血、输液不滴处理：——负压方式再通用5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽后见回血后弃去2-3ml血液（4Fr单腔导管容量约为1ml），立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管，如导管未通，可以反复进行直到通畅为止。穿刺点出血的原因凝血功能障碍营养状况上肢过度活动衣服过紧穿刺侧侧卧位穿刺点出血的预防和处理置管前了解凝血功能穿刺口用小方纱加压，用弹力绷带包扎伤口穿刺口渗血较多，局部使用止血药：肾上腺素、云南白药、凝血酶健康教育：适当限制穿刺侧手臂活动；予置管后手臂活动“三步曲”指导；平卧时，穿刺侧手臂适当抬高，避免手臂长时间受压PICC穿刺点周围皮肤过敏原因内源性：过敏体质、化疗药物导致机体内环境改变外源性：消毒剂透明贴膜季节因素：夏季-出汗；冬季-皮肤干燥维护不及时PICC穿刺点周围皮肤过敏治疗预防治疗：寻找过敏源对症处理：对贴膜过敏使用剪口纱布交叉固定酒精过敏改用生理盐水清洁皮肤局部治疗：炉甘石、糖皮质激素软膏全身治疗：扑尔敏、赛庚啶、严重者酌情使用激素治疗预防：使用抗过敏膜健康教育：患者忌辛辣、刺激性食物，避免进海鲜类食物，穿棉质内衣PICC带管的健康宣教1.携带导管可以从事一般性日常工作、家务劳动如煮饭、洗碗、扫地等，注意避免带管的手臂过度用力，使用这一侧手臂提过重的物体，不用这一侧手臂作引体向上。托举哑铃等持重锻炼。2.携带此导管的患者可以淋浴，但应避免盆浴、泡澡和避免游泳等浸泡到无菌区的活动。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应更换帖膜。√×PICC带管的健康宣教3.携带PICC导管的患者治疗间歇期每周一次对PICC导管进行冲管、换贴膜，更换正压接头。4.保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时更换。5.注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，如有异常应及时联络医生或护士。6.睡眠时，注意不要压迫穿刺的血管；更衣时不要将导管勾出或拔出；肘部关节避免剧烈运动。7.置管一侧手臂避免测血压。PICC置管后自我护理尊敬的(女士／先生)：为了帮您早日恢复健康，请您仔细阅读以下内容，并极配合。1、保持局部清洁干燥，勿擅自撕下贴膜。2、置管后若出现以下情况请及时与护士联系；①贴膜出现卷曲松动、潮湿；②穿刺点及周围红、肿、疼痛、渗出：③PICC外露刻度有变化；④穿刺点周围皮肤红疹、水疱、瘙痒；⑤穿刺