肝功能

主要内容：一、认识肝脏及其基本功能二、肝功能异常的原因、临床表现及并发症三、体检时常用的肝功能检查及注意事项四、肝脏病检查项目的选择及应用五、肝功能异常者的治疗、预防及饮食建议肝功能检查一、认识肝脏及了解其基本功能肝脏在体表的正常位置肝脏在体内的正常位置1、大部分位于右季肋区和腹上区被肋所掩盖，小部分达左季肋区，在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下。2、在呼吸时肝可随膈肌上下移动，平静呼吸时肝的上下移动范围为2—3cm，站立和吸气时稍下降，仰卧和呼气时则稍升。因此体查时，正常成人肋弓下不能触到肝脏。如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝肿大。幼儿的肝下缘位置较低，露出到右肋下一般均属正常情况。（一）肝脏的解剖位置：1、代谢功能肝脏是人体内的最大腺体，也是人体最大的消化腺。它是机体代谢最活跃的器官，功能复杂，基本功能有物质代谢，生物转化(包括参与激素、药物等物质的转化和解毒），分泌、排泄及胆红素代谢等。此外，肝脏还具有防御及在胚胎时期造血等重要功能。蛋白质代谢：90％以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成。糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定。脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。3、分泌与排泄功能2、生物转化作用（二）肝脏的基本功能4、解毒作用—生物转化功能人体代谢过程中产生的皮物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒。肝细胞是通过氧化、还原、水解和结合等方式来把有害物质排放出体外的。5、血液凝固功能—代谢合成功能体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用。肝功能损害严重程度与凝血障碍程度相平行，肝功能衰竭者常死于出血。7、其他功能6、免疫功能肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。它吞噬、隔离、消除、改造入侵和内生的各种抗原物质。因此与免疫能力极为密切。肝脏参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节。肝损害时，对钠、钾、铜、钙、镁、磷、锌等电解质失衡，常见的水和钠在体内滞留，造成水肿。（一）肝功能异常的原因1、感染：寄生虫（血吸虫、华枝睾吸虫、阿米巴）、钩端螺旋体、细菌、病毒均可造成肝脏损害；其中尤以病毒最常见（如病毒性肝炎）。5、胆道阻塞：（如结石、肿瘤、蛔虫等）使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦压迫造成肝缺血，而引起肝细胞变性和坏死。4、营养不足：缺乏胆硷、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪性变。当这些物质缺乏时，脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪性变。3、免疫反应异常：又是引起肝脏损害的重要原因之一。例如乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞免疫都能损害肝细胞；又如原发性胆汁性肝硬化，病人血内有多种抗体（抗小胆管抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体等），也可能是一种自身免疫性疾病。2、化学药品中毒：如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等，往往可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍，或使氧化磷酸化过程受到抑制，atp生成减少，导致肝细胞变性坏死；有些药物，如氯丙嗪、对氨柳酸、异菸肼、某些碘胺药物和抗菌素(如四环素)，即使治疗剂量就可以引起少数人的肝脏损害，这可能与过敏有关。6、血液循环障碍：如慢性心力衰竭时，引起肝淤血和缺氧。7、肿瘤：如肝癌对肝组织的破坏。8、遗传缺陷：由于遗传缺陷而引起的遗传性疾病。例如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白，使铜代谢发生障碍，而引起肝豆状核变性；肝细胞内缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖尿苷酸转移酶，1-磷酸半乳糖不能转变为1-磷酸葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞，引起肝硬化。二、肝功能异常的原因及其临床表现（二）肝功能异常的临床表现：（三）肝功能异常的并发症8.凝血因子合成障碍，可致牙龈出血、鼻出血等；激素代谢异常，可致性欲减退、月经失调、皮肤小动脉扩张，出现蜘蛛痣、肝掌、脸色黝黑等。7.维生素类代谢障碍，可致皮肤粗糙、夜盲、唇舌炎症、水肿、皮肤出血、骨质疏松等。6.白蛋白合成障碍，严重时导致腹腔积液、胸水等。5.脂肪代谢障碍可形成脂肪肝。4.糖代谢障碍，可致血脂含量改变，胆固醇合成及酯化能力降低。3.胆红素代谢异常，可致黄疸。2.肝细胞损害，致血清转氨酶等酶类增高，而胆碱脂酶降低，可致乏力、易倦、嗜睡等。1.消化功能障碍，致食欲减退、肝功能异常、厌油、恶心、呕吐等。临床上，肝功能异常的并发症很多，最常见的肝功能异常的并发症有各种病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝性脑病、肝癌等。肝功能检查项目虽然有很多，并不是所有的人所有的项目都要监测。其中最常见的有五项，称其为肝功能五项。此外常用的还有肝功七项、肝功八项、肝功能十一项等。肝功五项主要存在于正常值（umol/L）升高时谷丙转氨酶（ALT）干细胞细胞质中0-40肝脏损伤谷草转氨酶（AST）肝细胞线粒体中0-40肝脏严重破坏，该损伤可以是炎症造成的，也可以有酗酒、药物等引起直接胆红素（DBil）红细胞死亡或破坏时，有血红蛋白释放到血液中1.7-7肝脏病变或红细胞遭破坏间接胆红素（IBil）在肝脏中由间接胆红素转变，从单管排出1.7-13.7说明肝脏病变或胆道受阻总胆红素（TBil）包括直接胆红素和间接胆红素1.7-17.1易发生黄疸症状注意：肝功能五项并非是乙肝五项。（一）常用的肝功能检查临床上通过肝功能检查可以了解肝脏是否正常，是否发生病变，以及肝脏的受损程度等信息。由于肝脏功能多样，所以肝功能检查方法很多。一般通过化验血液来对这些检查项目做出准确的检测。三、体检时常用的肝功能检查及注意事项肝功八项正常值降低升高总蛋白（TP）60～80（g/L）长期腹泻，慢性肝病，肝硬变，肾病综合征，慢性消耗性疾病以及营养不良高渗性失水，多发性骨髓瘤，某些急慢性感染所致高球蛋白血症等球蛋白（G）20～29（g/L）出生后至3岁，球蛋白呈生理性降低。皮质醇增多症，长期应用糖皮质类固醇激素疟疾，失水，结核病，风湿热，麻风，肝硬变，淋巴瘤等白蛋白（Alb）40～55（g/L）肝病，肾功能衰竭，少数营养不良等当患者脱水时，导致血液浓缩等谷草转氨酶（AST）0-50μmol/L——各种肾炎、肝病、心肌炎、肺炎等亦可轻度升高谷丙转氨酶（ALT）0-40μmol/L——心肌炎，急性胰腺炎，急慢性肝病，胆道感染，胆石症，急性心肌梗塞，肺梗塞等。孕妇，熬夜，过度劳累，剧烈运动等总胆红素（STB）1.7-17.1μmol/L（成人）——总胆红素，间接与直接均升高：慢性活动性肝炎，黄疸型肝炎，肝硬变等。总胆红素与间接明红素偏高：血型不合输血，溶血性贫血，新生儿黄疸，恶性疾病等。总胆红素与直接胆红素偏高：肝内及肝外阻塞性黄疸，毛细胆管发生肝炎，胰头癌及其他胆汁瘀滞综合征等直接胆红素（DBIL）0～3.4μmol/L——当红细胞大量死亡时，释放出的间接胆红素增多，经肝脏代谢，生成的直接胆红素因胆道堵塞，排泄不畅时出现直接胆红素偏高胆碱酯酶（CHE）130～310U/L（比色法）见于肝炎、肝硬化、慢性肾炎、恶性贫血、急性感染、营养不良、肌肉损伤、皮炎及妊娠晚期等，以及摄入氨茶碱、雌激素、可可碱、吗啡、巴比妥等药物见于糖尿病、神经系统疾病、支气管哮喘、高血压、肾功能衰竭等肝功能七项是指：丙转氨酶，谷草转氨酶，总蛋白，白蛋白，总胆红素，直接胆红素，间接胆红素。肝功能十一项包括：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸(ALP)、蛋白组合(四项)、胆红素组合(三项)肝功能是反映肝脏是否正常的一个重要指标，肝功能的检查结果应结合患者的病史、体格检查及影像学检查等，全面地综合分析，防止由于误诊、漏诊造成的身体伤害。其中：①蛋白组合(四项)：总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、白球蛋白比A/G②胆红素组合(三项)包括：总胆红素(TBS)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红(IBIL)。（二）几种常见肝功能指标的异常分析1、引起谷丙转氨酶升高的原因：（1）急性和慢性病（2）胆囊炎或胆道疾病（如炎症、结石、息肉、癌症等）（3）饮酒引起的肝脏损伤（4）药物引起的肝脏损伤（5）其他引起ALT异常因素（脂肪肝、肝癌等）（6）病毒性肝炎（乙肝、丙肝、甲肝等）2、谷草转氨酶结果的分析：谷草转氨酶（AST）增高60u/L；心肌梗死急性期、急性肝炎、药物中毒性肝细胞坏死、慢性肝炎活动期，肝硬化活动期、肝癌、心肌炎、肾炎、肌炎。3、ALT/AST比值结果分析：AST主要分布于心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。由于大约80%的AST存在于线粒体内，所以对肝细胞损伤的敏感度不如ALT，升高的幅度也不如ALT大，但如果AST大幅度升高意味着肝细胞损伤比较严重。因此，在临床上往往把ALT/AST的比值作为一个诊断指标和病情监测指标来看。4、γ谷氨酰转肽酶（GGT）的结果分析：GGT主要是来自肝胆系统，因此，它主要是肝胆疾病的监测项目。（1）肝脏炎症：GGT轻度和中度增高。（2）肝胆其他疾病：肝癌、肝阻塞性黄胆、胆汁性肝硬化、胆管炎、胆囊息肉、胆结石、胰腺炎、胰头癌、胆道癌等、GGT明显升高。（3）长期或大量的饮酒，也会导致该酶的升高。（4）长期接受某些药物如苯巴比妥、苯妥英纳、安替比林者，口服避孕药等也会使GGT升高。5、胆红素的结果分析：胆红素是血液中衰老红细胞分解和破坏的产物。它分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素三种。因此，胆红素测定结果有3个方面的作用。（1）肝细胞受到损伤时如肝炎时，直接和间接胆红素会明显升高。（2）胆道疾病，尤其是胆囊结石、胆道息肉、胆囊炎等、血中直接胆红素显著升高。（3）溶血性疾病使血液中的胆红素来源增加，肝脏处理不及，造成间接胆红素明显增加。6、总蛋白、白蛋白、球蛋白的结果分析：血液中蛋白的含量可以反映肝脏功能，如果蛋白质降低就表示肝脏合成功能受损害，是病情比较严重的表现，如慢性活动性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭等。一些非肝脏疾病也可以使血液中蛋白质发生变化，所以分析结果时要注意一些生理性的影响因素。空腹原因这是因为正常人血液内含有一定量大分子的β和γ球蛋白，可与某些化学试剂结合而沉淀，而小分子的白蛋白和α1-球蛋白，便可预防沉淀的产生。当在正常人血清中加入规定的化学试剂后，因为白蛋白的抑制作用，不发生沉淀或轻微沉淀，乙型肝炎患者因为血清中白蛋白减少，β和γ球蛋白增多，其血清中加入化学试剂以后，发生明显的沉淀。在肝功能检查之前进食后，血清中的成分会发生改变，化验检查过程中在所抽取的血液中加入化学试剂后，即使正常人的血清也会发生程度不同的沉淀，特别是在进食高蛋白或者高脂肪的食物后，更容易发生明显的沉淀，这时候检查的结果很容易让医生把正常人误诊为肝炎患者。（三）肝功能检查时的注意事项：3、肝功能检查前一晚不可熬夜，不能服药或静脉输液（可在用药4h后），否则可能导致转氨酶升高，肝功能检查异常。2、肝功能检查前一晚不可饮酒，不能吃辛辣食物，不能吃油腻食物，必须以清淡饮食为主。1、肝功能检查前不能进食，不能喝水，必须保持空腹，空腹时间一般为8～12h。4、查前若有感冒，最好治愈7天后再做，检查当天早上尽量不要进行体育锻炼或剧烈运动，若运动应到后安静休息20min后再抽血化验。所有的肝功能检查都是要求空腹抽血！肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏