急性缺血性脑卒中的诊断和治疗

急性缺血性脑卒中时云云2018.05.05概述急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）：各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征。［1］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.［2］倪金迪,李响,刘梅,等.脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容(2014年AHA/ASA版)[J].中国临床神经科学,2015,23(2):168-174.［3］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃升为首位死因脑卒中年发病率120－180/10万年死亡率60－120/10万残障率75％［4］国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，中国脑卒中防治报告（2015）[R].北京：中国协和医科大学出版社，2015.流行病学诊疗流程院前卒中识别若患者突然出现以下情况：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。应尽快联系急救中心一、院前处理《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快将患者送到附近有条件的医院进一步诊治（I级推荐，c级证据)）《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》一、建立脑卒中诊治快速通道二、病情评估（一）病史和体征（二）脑及其血管检查（三）实验室检查三、诊断和病因分型（一）诊断（二）病因分型二、急诊处理《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60分钟内完成；我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。一、建立脑卒中诊治快速通道《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》诊断和评估步骤是否适合溶栓治疗？缺血性？出血性？是否为脑卒中？排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变尽快进行头颅影像学（CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证《2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》（一）病史和体征1、病史采集：包括①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。询问症状出现的时间最为重要2、体格检查：评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3、量表评估疾病严重程度：二、病情评估《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》常用量表有：(1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995）(2）美国国立卫生研究院卒中量表(theNationInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）—目前国际上最常用量表(3）斯堪的纳维亚卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(1995）：评估急性缺血性卒中患者的病情严重度。包括8个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。总分为45分,分为轻型（0~15分）、中型（16~30分）、重型（31~45分）。对预后的预测不如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScale,NIHSS）全面（2）美国国立卫生研究院卒中量(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）目前国际上最常用量表。评估脑卒中后的主要临床表现——满分为42分0~1分正常或近乎正常；1~4分轻度卒中/小卒中；5~15分中度卒中；15~20分中-重度卒中；21~42分重度卒中。基线评估16分的患者很有可能死亡，而6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%。神内常用其他相关量表1、Glasgow昏迷评分（GCS）：分数越低则意识障碍越重满分为15分，表示意识清楚，预后最好；12~14分为轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险；最小得分3分，预后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射2、日常生活能力Barthel指数（BI）：得分越高，独立性越好（二）脑及其血管检查1、脑部检查（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（3）磁共振成像MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT；弥散加权成像DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。MRI可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。2、脑血管检查：常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD）、磁共振脑血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和数字减影血管造影(DSA）等。其中DSA：准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准，但缺点是有创性和有一定风险《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（三）实验室检查对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：1、血糖、肝肾功能和电解质；2、心电图和心肌缺血标志物；3、全血计数，包括血小板计数；4、凝血酶原时间(PT）/国际标准化比率(INR）和活化部分凝血活酶时间(APTT）；⑥氧饱和度。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》三、诊断和病因分型（一）诊断①急性起病②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损③症状或体征持续时间不限（当影象学显示有责任缺血病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）④排除非血管性病因⑤脑CT/MRI排除脑出血《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST）病因/发病机制分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型二、病因分型《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明非心源性缺血性卒中目前国际上基于病因学的其他分型根据临床表现分型牛津郡社区卒中计划（oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP）分型——依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位•完全前循环梗塞（TACI）•部分前循环梗塞（PACI）•腔隙性梗塞（LACI）•后循环梗塞（POCI）治疗原则一．一般处理二．专科处理三．急性期并发症的处理四．早期康复五．早期开始二级预防《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持一般处理一、一般处理《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》血压控制血糖控制(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10mmol/L。(2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%〜20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》(1）建议对患者进行定期营养风险评估；(2）有呛咳吞咽困难者，行饮水试验以评估吞咽功能；(3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食饮水试验日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3-5级营养支持洼田饮水试验1级(优)能顺利地1次将水咽下2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下3级(中)能1次咽下，但有呛咳4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下治疗及护理干预讨论评估结果：3级：给予指导自行吞咽训练4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练5级：留置胃管二、专科处理（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗（六）扩容治疗（七）扩张血管（八）其他改善脑血循环的药物（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗（六）扩容治疗（七）扩张血管（八）其他改善脑血循环的药物（九）神经保护（十）其他疗法（十一）中医中药《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内溶栓相关处理应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。（一）溶栓《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》应用rt-PA静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（表2、表3）严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。(Ⅰ级推荐，A级证据）剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者。《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂,表3同；INR：国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率应用尿激酶静脉溶栓如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。给药方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min静脉溶栓的监护及处理动脉溶栓目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究结果，动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血发生率，并不减少死亡率。动脉溶栓越早，效果越好；动脉溶栓要求在有条件的医院进行。适应证、禁忌证、相对禁忌证：可参考静脉溶栓相关内容，发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》药物用法用量：动脉溶栓rtPA剂量一般为静脉溶栓的1/3，一般剂量不超过22mg，注射速度通常为1mg/min，或采用脉冲注射的方法；尿激酶的最高剂量一般不超过60万单位。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》(二）血管内介入治疗包括动脉