化脓性脑膜炎治疗指南

化脓性脑膜炎purulentmeningitis概述1.由各种细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。2.主要临床表现是发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、局灶性神经系统症状及脑脊液化脓性改变等。3.死亡率和致残率较高。临床表现一、发病多数起病急，常先有发热、畏寒等上感症状早期有易激惹、目光呆滞脑膜炎双球菌所致者可呈暴发型起病，24小时内危及生命。二、全身感染中毒症状：如发热、头痛、精神萎靡、全身瘀点瘀斑等。重者DIC、休克。三、颅压增高表现：头痛、呕吐、前囟饱满、血压升高、嗜睡、昏迷、惊厥、脑疝四、脑膜刺激征：颈强直Kernig征Brudzinski征阳性。五、视神经、动眼神经、面神经和听神经受累时有相应功能障碍。六、脑动脉受累:肢体瘫痪(血管闭塞、坏死出血或脑梗塞)脑膜脑炎(脑实质有细胞浸润、出血坏死变性)七、视乳头水肿:脑脓肿、硬脑膜下积脓或静脉窦栓塞。实验室检查（一）外周血象：白细胞总数增高：可达20×109/L~40×109/L中性粒细胞为主感染严重时，白细胞总数有时反而减少。（二）脑脊液常规检查：关键（颅内压过高者先脱水）：压力增高200-500mm水柱，外观混浊；WBC增高：＞1000×106/L（80-95%）以中性粒细胞为主；蛋白增高（常＞1000mg/L）；糖显著降低（常＜1.1mmol/L）；氯化物降低。（三）细菌学检查：CSF涂片镜检找菌、脑脊液和血培养。（CSF涂片找菌阳性率取决于细菌量革兰染色找不到者可用丫啶橙将细菌染色，用荧光显微镜观察。）（四）脑CT或MRI：不作常规，当颅压明显增高、治疗不顺利、头围增大疑有并发症者可作CT。诊断1、好发于婴幼儿、儿童及老年人2、起病急骤，有前驱感染症状3、有颅内压增高表现4、外周血白胞总数及中性粒细胞明显增高5、脑电图弥漫性慢波6、脑脊液特征性改变诊治流程怀疑细菌性脑膜炎是否存在以下情况：免疫低下、中枢神经系统疾病、新近癫痫、视盘水肿、意识改变及局灶性神经缺陷否是血培养和腰穿血培养地塞米松+经验抗菌治疗诊治流程头颅CT检查结果（—）CSF支持细菌性脑膜炎腰穿革兰染色结果针对性抗菌治疗什么时间开始抗菌治疗？症状持续时间越长，预后不良可能性越大英国感染病协会推荐：对所有怀疑细菌性脑膜炎的成年患者，接诊后应立即静脉给予抗菌药物美国新近研究表明：给予抗菌药物阻止病情进一步恶化可以改善预后细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断应尽早给予适当治疗目前尚无前瞻性临床研究证实针对性抗菌治疗方案致病菌推荐治疗备选治疗肺炎链球菌万古霉素+三代头孢美罗培南，氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌三代头孢青霉素、氨苄西林、氯霉素氟喹诺酮类、氨曲南、单核细菌增多性李斯特菌氨苄西林或青霉素复方新诺明、美罗培南无乳链球菌氨苄西林或青霉素三代头孢流感嗜血杆菌三代头孢氯霉素、头孢吡肟、美罗培南、氟喹诺酮类大肠杆菌三代头孢头孢吡肟、美罗培南、氨曲南、氟喹诺酮类、复方新诺明不同致病菌的抗菌疗程致病菌疗程（天）脑膜炎奈瑟菌7流感嗜血杆菌7肺炎链球菌10-14无乳链球菌14-21需氧革兰阴性杆菌21单核细菌增多性李斯特菌21地塞米松治疗的意义某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗成年肺炎链球菌患者应在抗菌药第一次给药前10-20分钟，或至少同时应用已接受抗菌治疗的成年患者则不必再使用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必改善预后其他致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松证据尚不充分反复腰穿的指征抗菌治疗效果较好时不建议常规复查腰穿以证实细菌清除情况及生化参数是否改善抗菌治疗48小时疗效不明显应再次行CSF分析尤其对于耐青霉素和头孢菌素的肺炎链球菌脑膜炎，且接受地塞米松治疗者，更有复查腰穿指征新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎必须重复腰穿证实CSF细菌清除效果