围术期输血剖析

围术期输血疗法一、术前评估及准备了解术前基础状态：血常规、凝血指标、重要脏器功能了解病史及用药史：血液疾病、输血史、血液传播疾病、影响凝血的药物改善贫血及凝血状况：病因治疗、支持治疗、停用影响凝血的药物或调整剂量、应用拮抗药、预防性应用抗纤溶药物、应用促红素等，必要时推迟手术。大致估测术中失血量和输血量自体血的收集：特殊宗教信仰（耶和华见证教）、特殊血型、预计出血量大的手术二、术中监测重要脏器氧供及灌注：血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸、胃黏膜PH值等失血量测定：吸引器和纱布计量手术野渗血情况贫血及凝血相关实验室检查：Hb、Hct凝血功能：包括血小板计数、血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、PT、APTT、INR以及纤维蛋白原三、成分输血指征及输注量红细胞浓缩血小板新鲜冰冻血浆（FFP）冷沉淀1.红细胞围术期红细胞输入的指征（1）：Hb100g/L时无需输入红细胞Hb70g/L或Hct20%时需输红细胞Hb在70～100g/L之间时，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞。具备如下情况之一者应该考虑输血：术前心肺功能不全和代谢率增高的患者氧合状态不佳（如酸中毒、先心病）合并血流依赖性疾病（冠心病、脑血管疾病）存在进行性出血或预计发生大量失血，存在进行性器官缺血1.红细胞围术期红细胞输入的指证（2）：无Hb监测条件时，术中出血量超过全身有效循环血容量（70～80ml/kg）30%，需要输入红细胞。1.红细胞输血量：临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重）／0.60。成人输血500ml提高Hb约15g/L（10%）2.浓缩血小板围术期输注浓缩血小板指征：血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板大量出血，血小板50×109/L，应考虑输注血小板血小板计数在（50~100）×109/L之间，应根据是否有潜在的血小板功能障碍、自发性出血或伤口渗血、狭窄腔隙（如大脑和眼）出血等危险因素而定如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。已知或可疑血小板功能障碍和微血管出血，即使血小板计数正常，也是输血小板的指征。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征2.浓缩血小板输注量：每单位浓缩血小板可使成人增加约（7~10）×109/L血小板数量3.新鲜冰冻血浆（FFP）围术期输注FFP指征：紧急逆转华法林作用已知存在某种凝血因子缺乏，而难以获得特效浓缩物PT正常值1.5倍，或INR2.0，或APTT正常值2倍大量输血或体外循环后：输血量1倍自身血容量，继发凝血因子缺乏，而又不能及时监测PT、INR和APTT急性DIC抗凝血酶Ⅲ缺乏（肝素抵抗）血栓性血小板减少性紫癜3.新鲜冰冻血浆（FFP）输注量：每单位FFP可使成人增加约2%~3%的凝血因子，或使用10~15ml/kg，可以达到正常凝血状态（正常值的30%），同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量紧急逆转华法林的作用，需FFP5～8ml/kg不应该将FFP作为容量扩张剂4.冷沉淀围术期输注冷沉淀的指征:纤维蛋白原浓度1.5g/L，一般不输注冷沉淀纤维蛋白原浓度在1.0～1.5g/L之间，是否需要治疗应根据潜在或进行性出血、狭窄腔隙（如大脑、眼）出血等危险因素而定存在严重伤口渗血且纤维蛋白原0.8～1.0g/L存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度先天性纤维蛋白原缺乏病：儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。4.冷沉淀输注量：若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀纤维蛋白原浓度应维持在1~1.5g/L之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度附：各凝血因子可耐受的失血量血小板：230%血容量纤维蛋白原：140%血容量凝血酶原：201%血容量Ⅴ因子：229%血容量Ⅷ因子：236%血容量四、自身输血自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源1.贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。适应证:身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者稀有血型配血困难的患者对输异体血产生免疫抗体的手术患者1.贮存式自身输血禁忌证:血红蛋白＜100g/L的患者；有细菌性感染的患者；凝血功能异常和造血功能异常的患者；对输血可能性小的患者不需做自体贮血；对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。1.贮存式自身输血注意事项按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%)，两次采血间隔不少于3天在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸、有条件的可应用重组人红细胞生成素等治疗2.急性等容性血液稀释（ANH）急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。2.急性等容性血液稀释（ANH）适应证:患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），估计术中有失血量大，可以考虑进行急性等容性血液稀释年龄不是该技术的禁忌手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用2.急性等容性血液稀释（ANH）禁忌证:血红蛋白＜100g/L；低蛋白血症；凝血机能障碍；心肺功能不良患者：不具备监护条件。2.急性等容性血液稀释（ANH）注意事项:血液稀释程度：一般使红细胞压积不低于25％术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。3．回收式自身输血血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者3．回收式自身输血禁忌证：血液流出血管外超过6小时怀疑流出的血液含有癌细胞怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染流出的血液严重溶血五、围术期输血不良反应溶血反应（急性、延迟性）非溶血性发热反应变态反应和过敏反应细菌污染反应传染性疾病免疫抑制反应输血相关性急性肺损伤(TRALI)输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）循环超负荷大量输血并发症1.溶血反应绝大多数是输入异型血所致典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压2.非溶血性发热反应多发生在输血后1~2小时内往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化症状持续少则十几分钟，多则1～2小时后缓解3.变态反应和过敏反应变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状4.细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状多数是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻发生休克库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭5.传染性疾病输异体血主要是传播肝炎和HIV核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率但迄今为止，疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法监测6.免疫抑制反应减少肾移植病人排斥反应增高恶性肿瘤复发率增加感染风险7.输血相关性急性肺损伤(TRALI)是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体发病率：不清，输FFP或全血的发生率大于输红细胞死亡率：5%～25%7.输血相关性急性肺损伤(TRALI)发病机理：输入血浆中含有抗白细胞抗体受血者体内有抗异体白细胞抗体肺血管缺血后再灌注激活的白细胞黏附于肺毛细血管内皮，释放炎性介质→吸引粒细胞→肺循环粒细胞不断聚集→释放ROS、蛋白水解酶、血管活性物质等→血管收缩、末梢血管阻塞、血管壁通透性增加→肺水肿、肺组织损伤7.输血相关性急性肺损伤(TRALI)症状及体征：输血后1～4小时内出现急进性呼吸衰竭伴发热、呼吸浅快、短促、呼吸费力及紫绀等听诊呼吸音低钝、中小水泡音明显低氧血症PaO2/FiO2≤300mmhg，同时有中性粒细胞增多症胸片示肺部弥漫性阴影，心脏不扩大，血管无出血7.输血相关性急性肺损伤(TRALI)预防：输注不含抗白细胞抗体的血液输注滤除白细胞的血液谨慎应对肺血管缺血后再灌注8.输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）少见，但为致命的并发症，无有效治疗手段发病机理：受血者免疫缺陷或供血者与受血者存在部分特异性HLA配型（如家庭成员），供血者具有免疫活性的淋巴细胞攻击受血者的淋巴系统临床表现：输血后4～30天内出现，发热、全身性斑疹。其它症状如：厌食、呕吐、腹痛、咳嗽预防：血制品采用γ射线照射9.循环超负荷心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰，以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象严重者可致死10.大量输血并发症凝血功能障碍：稀释性血小板减少稀释性血浆第Ⅴ和第Ⅷ因子缺乏弥散性血管内凝血低体温生化和代谢变化：枸橼酸中毒（低钙血症、低镁血症）高钾血症酸碱平衡失调红细胞2,3-DPG减少围术期输血不良反应的防治全麻下输血反应的症状和体征往往被掩盖输血前需严格核对注意输血反应的症状和体征：荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿、伤口渗血，以及输血后持续的Hct下降等围术期输血不良反应的防治治疗措施：首先立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅抗过敏或抗休克治疗，维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡保护肾功能：防止低血压、碱化尿液、利尿（甘露醇、呋塞米）等根据凝血因子缺乏的情况，补充有关凝血成分，如FFP、凝血酶原复合物及血小板等，防治DIC必要时行血液透析或换血疗法六、大量输血及辅助治疗大量输血的定义：实用临床麻醉学：紧急输血量1.5倍血容量（即成人在5000～6000ml），或1小时内输血量0.5倍血容量ASA知识更新讲座：最常用定义：24小时内输血量1倍血容量，或10U红细胞其它定义：3小时内失血量0.5倍血容量，或12小时内使用6U红细胞，或24小时内使用50U的血液制品启动大量输血计划（MTP）的临床实际情况是：1小时内持续输血4U红细胞，或失血量150ml/mi