专科护士学习汇报-省立医院

专科护士学习汇报贾楠楠2016.07.10专科护士学习汇报汇报内容一、专科护士概述二、理论培训体会三、实习见闻什么是专科护士？•专科护士是指在某一特定护理专科领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成了专科护士所要求的教育课程学习而被认定合格的护士。理论培训•一个月时间•呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统。•机械通气、血流动力学监测、水电解质平衡、营养支持、血液滤过。实习见闻实习基地：山东省立医院2016.05.16----2016.06.24论文模拟写作时间06.24-07.05•宣传栏-省立医院交接班主要存在的问题：发热、出入量不平衡、血糖过高、尿少。早交班时除了数字，其他要根据看管患者的具体情况按照自己的记忆说出。半个小时时间，共同翻身、查看皮肤，整理床单元，交接病情，护理重点。大交班时：不带口罩。交班者与接班者面对面站立。接班者可当场提出疑问。护理会议•每月一次护理大会：各小组这一个月的工作情况汇报，各软件小组的工作情况（仪器小组，药品小组，带教小组等），特殊患者共同讨论分析，需要改进的地方探索，重点问题重点解决。•各小组建议微信群，微信支持9个人共同视频。•微信APP：会议视频、学习视频，录音，课件学习，操作技能培训。床单元床单元床单元床单元床单元床单元管路固定管路固定管路固定管路固定管路固定管路固定管路固定管路固定管路固定我们没有的？我们没有的？我们没有的？我们没有的？我们没有的？我们没有的？B超团队•鼻肠管位置监测•膀胱容量测定•尿管堵塞排查•下肢静脉血栓我们没有的？早期康复理念•全麻术后患者一旦清醒，抬高床头15度。•外科手术24小时后拔除尿管（清醒患者）。•病情一旦稳定，早下床活动（先练习腰背坐起的能力，坐床边，起身下床）.•手术前一天晚上和手术当天早上饮入10%GS1500毫升，可减少术中能量液体的输入量。吸氧•氧气袋能提供的最大氧流量为4L/MIN.•简易呼吸器无储氧袋时，提供的最大氧浓度为45%.(氧流量8-10L)•简易呼吸器有储氧袋时，提供的最大氧浓度大于90%。(氧流量8-10L)•无氧气连接时，氧浓度为21%。人性化服务•病号服：反穿，长一些，遮住会阴部，口袋，放冰块，股动脉处。上臂处开口。•U型小花被：肩周炎。家属放心。•拉帘遮挡的意识。•尿管疼痛研究：尿意，捻搓，注入空气。•患者家属：探视服。探视时间30分钟，1-3名家属轮换进入。护士要主动告知，不要说，“我不清楚，你找大夫去吧。”•护士帽、小花帽（女式或男式）孕妇装•护士长带护士帽•循环播放宣传视频•把患者当朋友般的交流人性化服务人性化服务封针液使用生理盐水，文献支持肝素盐水与生理盐水封针对比，无差异。胃管、尿管更换：15天？瞳孔观察：变化前还是后？如何判断是2mm,还是2.5mm?袖带放纱布急救车使用登记本、毒麻药物使用登记本不用写住院号。只记录床号、姓名。床上洗浴：大橡胶单，两边搭在床档上，头高脚低位，水往下流。特护单•病危患者应每班至少记录一次，病情变化或根据医嘱随时记录。•液体记录里可写NS,5%GS等。•建议将床头抬高度数、危重患者评估融入到特护单中，取消保护性约束记录单、难免压疮记录单、多重耐药记录单。•医嘱导尿、留置胃管，保护性约束，告知书由医生负责告知签字。5月1号2号3号4号5号6号7号8号9号10号1组白白夜下休休休夜下休2组下休白白夜下休休休夜3组休夜下休白白夜下休休4组休休休夜下休白白夜下5组夜下休休休夜下休白白呼吸道管理吸痰技术吸痰用水应无菌。（每次）吸痰手套应该为无菌手套。（非一次性使用PE手套）吸痰次数多患者建议使用密闭式吸痰。123吸痰管吸痰用连接管每周更换两次，周一、周四。连接管固定用空针（1ml）每日更换。负责人：辅助班。气道滴入有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用。机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）建议：不实施吸痰前常规使用生理盐水（Itissuggestedthatroutineuseofnormalsalineinstillationpriortoendotrachealsuctionshouldnotbeperformed)；机械通气患者气道吸痰临床实践指南AARC美国呼吸病协会(2010)建议：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）73气道内常规滴生理盐水可能的作用--稀释痰液--刺激性咳嗽负面影响--感染：增加VAP发生率--过度咳嗽--降低氧饱和度AARC分泌物吸引浅吸痰可防止损伤气道粘膜。没有数据表明深吸痰优于浅吸痰，并且深吸痰可能导致更多的不良事件。加湿加温•湿度：每升气体中所含水蒸气的量。•绝对湿度：每升气体中所含水蒸气的实际量。（22mgH2O/L）•饱和湿度：一定温度下，每升气体中所能容纳水蒸气的最大含量。(37℃时饱和湿度为44mgH2O/L)•相对湿度：绝对湿度/饱和湿度。湿化与温化：湿度与温度结论：提高气体温度，会增加其水蒸气的容量。降低气体温度，会减少其水蒸气的容量。气道上皮功能障碍纤毛运动能力下降气道分泌物黏稠结痂肺部感染难以控制机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006）不论何种湿化，都要求进入近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。--中国危重病急救医学2007.19（2）：65-72脱机未拔管患者如何进行气道湿化辅助设备--胸部物理治疗高频胸壁震荡机械性吸呼气（MI-E）---咳痰机机械性吸呼气（MI-E）---咳痰机禁忌症肺大泡自发性气胸或纵隔气肿近期有过气压性创伤01适应症无法咳嗽或由于咳嗽峰流速小而无法有效清除气道分泌物的患者02A吸痰管的外径≤气管内径的1/2。B吸痰压力应在有效清除气道分泌物的前提下越小越好。C对于吸痰时血氧饱和度下降明显者，要常规给予百分之百氧气吸入2分钟。吸痰知识雾化，我们可以做的更好定义：用气溶液发生装置将水和药物形成气溶胶，使其悬浮在气体中，吸入并进入呼吸道及肺泡吧靶器官，达到治疗疾病，改善症状的目的，同时雾化吸入也具有一定的湿化4稀释气道分泌物的作用。气溶胶：指的是悬浮于空气中微小的固体或液体颗粒。气溶胶在多少微米最合适？氧流量调至多少？口含式还是面罩？雾化前我们要先做什么？指导患者怎么呼吸？1-5um.过大或过小口腔和鼻腔的区别4-5Ml6-8L吸痰呼吸雾化杯要尽量直立。处理：灭菌用水，干燥，备用。操作者前后洗手。不良反应：感染、气道高反应。气囊知识知多少肠内营养如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养禁忌症严重腹胀或腹腔间室综合症：增加腹腔压力，增加反流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化。•严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂停肠内营养。肠内途径选择百普力•短肽、氨基酸制剂•无需消化,直接吸收•适用于胃肠道功能不全，吸收面积减少或胰外分泌不足。•PH：4.45•渗透压：400mOsm/L•热量：1.0Kcal/ml能全力•含酪蛋白及可溶性膳食纤维•对消化道功能完整的病人首选整蛋白肠内营养制剂•PH：6.4-6.8•渗透压：300•热量：1瑞代•整蛋白型•含缓释淀粉、果糖•糖尿病适用型•渗透压：320•0.9给药30ml水脉冲式冲洗管路，给药，再用30ml水脉冲式冲洗管路。输注采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。（A级）胃的工作正常吗？通常每6小时监测胃残留量（GRV）--胃内储留量≤200ml，维持原速度。--胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/l。--胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度。导致腹泻发生的因素低蛋白血症营养液的高渗透性肠内营养制剂：如乳糖、膳食纤维、脂肪的含量影响耐受性。伴用药物：如抗生素、H2受体阻滞剂、含镁的抗酸剂、某些电解质等。营养液污染。营养液的输注速度及温度。如何给予肠内营养重症患者可以再入住ICU后24-48小时开始肠内营养第1天，初始速度：25ml/h，总量不超过500ml。第2天滴速在50ml/h以下，总量500-1000ml。第3天滴速可以稍快，总量1000-1500ml。增加速度：无并发症，根据病人情况逐渐增加，最多125ml.如何给予肠内营养8小时的夜间休息。长期使用（1个月以上），建议添加纤维素。反胃、胀气、腹泻时减慢或者停止增加流速，好转后继续增加空针一日一换，带外包装。CRRT热：枸橼酸和钙。三升袋：碳酸氢钠。专用CRRT使用深静脉：不可输液。使用CRRT时输液不建议使用脂肪乳、丙泊酚。枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与；枸橼酸螯合游离钙，补充钙离子可以恢复；血库使用枸橼酸保存血液；采用枸橼酸可以再RRT时进行局部抗凝：--血液进入体外循环后加入枸橼酸--血液进入体内铅补充游离钙--体外循环对血液进行抗凝，体内血液正常--通过测定游离钙监测抗凝。品质化镇痛镇静•先镇痛后镇静。•免除疼痛是患者的基本权利。•苯二氮卓类：咪达唑仑、安定。建议使用非甾体类镇静药物。长时间应用药物会在组织内蓄积，导致停药时仍长时间发挥作用。咪达唑仑和吗啡的活性代谢成分会在肾功能不全患者体内蓄积；镇静蓄积作用的出现也依赖与镇静的深度；尽量减少阿片类和镇静剂应用剂量，避免镇静延迟效应的出现，影响每日唤醒实施。省立授课简易呼吸器的使用口咽通气道监护仪电除颤吸痰雾化镇痛镇静肠内营养呼吸道管理省立授课血液滤过容量复苏俯卧位通气ECMO心肺复苏Thankyou！