美国急诊科医院流行病学和感染控制

2011美国急诊科医院流行病学和感染控制（中文版）急诊科医院流行病学和感染控制2011版ClinicalMicrobiologyReviewsCMR文献综述美国疾病控制和预防中心（CDC）定义在医疗保健环境相关感染感染为医院感染，这些感染是在医疗卫生保健环境（如病患入院，血液透析装置，或同一天手术）里获得。但是表明感染已存在或一接触卫生保健环境后便开始发展的证据尚不足。这些定义需要应对不断变化的医疗环境。目前，侵入性现代医疗保健越来越多因此往往伴危险性更大的并发症。人口老龄化，艾滋病的流行，癌症化疗的增长，和移植病人的增多等，这些都将增加医疗保健系统中交叉感染的风险。非急诊科外科护理和医疗护理日益复杂和侵入性操作逐渐增多，由此导致医疗保健环境问题重重。最后，病人便想当然的把医疗保健系统组成定义为：从长期护理和康复设施，急性保健设施，独立的外科护理者。1980年，医院感染控制疗效研究表明医院感染监测、感染控制（包括专业人员培训）监测能够预防HAIs。因此，医院流行病学家和感染执行者应运而生。随着于医疗保健日益复杂复杂的，抗生素耐药和医院感染发病率显著增加，并导致相应HAIS的发病率和死亡率增加。为降低病患风险和降低逐渐增长的医疗成本，2008年医疗保险和医疗中心服务（CMS）决定停用一些HAIS的支付，包括导管相关尿路感染（CA-UTI）和中央线相关血流感染（CLABSI）。现在比以往任何时候都要求医院流行病学家和感控专家推动机构相关的监测，早发现和早预防，以减少医院感染的发生。本综述拟为内科医师和感染性疾病医生粗略介绍急诊科医院流行病学和感染控制的一般情况。概括医疗保健社区面临的机遇与挑战。我们广义的探讨HAIS，包括卫生保健相关感染，传染病，重大流行病学意义的多药耐药（MDR）微生物。被认为是第一位发现医院可以传播疾病的人，他描述了产褥热的传染模式。Semmelweis是奥地利维也纳产科医院的匈牙利产科医生，1847年他注意到了由产科医生和实习医生接生的产妇死亡率比由助产士接生的要高。那时他也见证了一个病理学家死于因术后手术刀划伤引起的败血症，发现败血症是因在对一个产后败血症患者进行活检时引发的。他指出，病理学家的临床病症与妇女产后败血症类似，他认为不仅手术刀，而且医生的手进行尸体解剖后都被污染而传播病原体。他要求医院中的产科医生和实习医生用含氯的石灰水洗手，使产妇死亡率大幅度改善。然而Semmelweis的这一理论被大部分医疗机构拒绝了。当Koch的假设在1890年出版时，病原微生物在患者之间传播的Semmelweis的理论被认为振振有词。实质上，Semmelweis通过他的手卫生示范第一个描述了医院感染和干预预防措施。注意了一个被沾染的正在成长的细菌小团块被清除掉。他证实可引起细菌裂解的活性物质在污染霉菌培养滤液中被发现，并且发现了一种青霉菌类的真菌。通过找到记载他研究结果的出版物，1940年化学家分离出一种叫青霉素的物质。在1942年青霉素G首先用于临床实践。青霉素对革兰阴性菌缺乏有效性导致了寻找其他新颖的抗生素，头孢菌素在20世纪50年代后期被发现。耐青霉素金黄色葡萄球菌在20世纪50年代开始增多，耐青霉素葡萄球菌的出现促进了氨苄西林的产生。自那时起感染病人体内耐药菌不断增多，使我们越来越难以对付感染。耐药性病原微生物的产生使医疗保健机构中出现了许多医院感染。感染控制程序的进程20世纪70年代的公共卫生官员注意到了医院感染发生数量的增长，他们认为医院感染的发病率、死亡率和医院成本在增加。同时，医院开始实施感染监视和控制措施，然而，这些措施的效果没有得到证实。在1974年，Haley和其他CDC成员设计一项全国性研究，医院感染控制效率研究项目，去调查感染监视和控制能否降低医院感染的发生率。这项研究进行10年(1975年～1985年)的时间，审核了美国医院在这期间实施感染控制措施前后医院感染发生率的数据。医院感染控制效率研究显示以下四方面对预防和控制医院感染是必不可少的。他们包括：1、监测医院医务人员对控制感染评价的反馈信息；2、实施预防措施；3、一个收集和分析监测数据的管理网络；4、经过特别训练的从事感染控制的医生和微生物学家。这四个方面能减低医院感染发生率32%。这与随后的研究证实对感染的监测和控制是很有成效的，并促使美国各个医院增加了从事控制感染的人数。保健组织联合认证委员会，现在叫认证委员会，是1976年为偿试提升以病人为中心而改良医院的结果。是私营非赢利组织为保障老年医疗保险而委办的卫生保健社会公益机构。在医院感染控制效率研究结果报告出版之前,认证委员会规定在美国医院必须建立医院感染预防和控制措施，包括细节的监测体系。在医院感染控制效率研究结果报告后，感染监测和控制扩展到整个国家。使用标准的监测方法，把感染监测和控制采取措施所获得的感染评价因素收集到诸如国家院内感染网(NNIS)数据库系统。2005年，NNIS被疾病控制和预防中心(CDC)的国家保健安全网(NHSN)所取代，但仍然是对医院感染监控进行自愿报告的系统，且包括急性护理设施。这种新系统的组成部分被各国模仿。这一报告制度要求严格，在标准的情况下，调查程序和风险分层使用，以产生反馈参与机制，作为后来使用数据的基准。美国职业安全与卫生管理局(OSHA)，在1991年发布了血源性病原体标准，旨在减少职业暴露的血源性病原体。血源性病原体标准的实施措施，采取以尽量减少如人类免疫缺陷病毒（HIV），乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）等对职业人员的传播。这些措施包括提供教育，乙肝疫苗，个人防护设备的使用，并确保医疗机构监督。该标准既血源性病原体的感染控制实施方案的必要性在于扩大其对医院保护相关职业卫生和医疗保健工作者的作用。2000年，美国医学研究所发表的《犯错是人性：构建一个更安全的卫生系统》和随后提出的注意预防医疗差错，包括医院感染和病人安全的文件,认证委员会于2003年颁布了第一次全国患者安全目标。要求每个认证的医院需要提交对改善患者安全目标的医院感染减少的措施。具体来说，他们建议与CDC或世界卫生组织（WHO）手部卫生准则和报告死亡或重大伤残二级为定点医院感染事件的情况。外部影响在应对2005年赤字削减法案获得通过后，美国医保服务中心(CMS)开始要求医院提交10份质量测量数据，包括采取措施，防止医院感染。最后，在2008年CMS开始扣除因某些医院感染，包括导管相关尿路感染，导管相关性血流感染，与手术部位感染（SSIS）再次入院的病人相关的费用报销。对这些报销的变化，进行公开报道，提高公众意识和对卫生保健系统的问责制，迫使医院对感染预防和控制的措施在于加强对医院感染的预防和重点监控。今天，对感染控制措施有一个强大的外部影响。这些外部影响包括立法授权，行业认证机构，纳税人，专业协会，以及消费者权益保护团体。这些团体往往因利益分歧而互相冲突，并提出建议。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的监测是其中一个相互竞争利益的例子。CDC建议MRSA监测策略决定在当地，不推荐常规MRSA监测制度。SHEA建议在入院时取得高风险患者MRSA的标本，然后定期监测。然而，这些准则是有争议的，时常对MRSA监督的进行有效性辩论。尽管对MRSA的监督的有效性有争论，退伍军人事务部已经要求在其全院设施MRSA的监测;现在几个州监督MRSA的任务是和CMS正在考虑扣除MRSA感染的费用报销。媒体对医院感染的兴趣，已在消费者权益保护团体，立法机构和评审机构中起了巨大影响。这种影响一直被视为授权立法的增加形式。尽管现在多个国家缺乏对医院获得性感染评价支持证据的公开报道。但联邦政府已立法，要求各医院报告医院感染的情况。除要求公开报道外，银行利息已成为代扣医院感染中的支出。像CMS，商业纳税人已开始计划，将截留部分医院感染费用的报销。医院流行病学和感染控制的需求医疗机构获得性感染（英文简称HAIs）是住院病人最常见的并发症。HAIs会增加疾病的发病率、死亡率、医疗费用及住院时间，即使这些数据都经过调整（见表1）。传统的医院感染包含的范围较窄，它是指在急症照护机构所获得的感染，既不是指现在也不是指在入院时。有数据表明美国2003年入住急症照护医院的患者中有5％－10％发生HAIs，这个比例相当于每年有近200百万患者并且至少造成9万人死亡，这使得医院感染成为急症照护医院第五大死因。这些医院感染估计每年会额外增加患者照护费用45亿至57亿美元。粗略的的估计25％的医院感染发生在重症监护病房（ICU），它不但会延长住院时间4.3－15.6天，更占全部ICU总支出的20％还多。所有HAIs的危险因素都与宿主、治疗策略及医疗机构工作人员的行为有关联。大多数HAIs与医疗器械的使用有关，如导尿管、血管内插管及机械通气，这些医疗器械的使用扰乱了正常的宿主防御机制，如破坏了完整皮肤或黏膜。然而患者的免疫状态也同样会影响HAIs的危险因素。例如，以免疫受损患者为代表的患者人群HAIs发生的风险会增加，因为他们要不天生免疫系统被抑制，要不经常到医疗系统就诊，要不经常接受侵入性操作。除了以上危险因素，入住ICU、其它医疗器械的使用（如鼻胃管等）、抗生素暴露（包括剂型、使用时间、使用的数量）、超高龄及不治之症都会增加HAIs发生的风险。另外，特殊的感染或者致病菌也是独特的危险因素，以下段落会概述。有三类特殊的人群需要特别的关注，他们是：1）有HIV感染的人；2）因血液恶性肿瘤和或造血干细胞或固体器官移植而伴有明显的免疫抑制的患者；3）患有囊性纤维化疾病的人。高危的患者人群高效的抗逆转录病毒疗法（HAART）的扩大可及性提高了HIV阳性患者的存活率，但同时也增加了与HIV相关的慢性疾病的患病率，并且使得这种疗法要长期使用。这些疾病慢性的特点也增加了患者与医疗机构相互作用的机会。三项前瞻性的研究已经预计有近8％的与HIV有关的入院因医院感染而变得复杂化。Stroud等发现HIV阳性患者医院感染的发生率为6.1/1000床位日，相比较全院的发生率只有3.5/1000床位日。在HIV阳性患者中，CD4+T淋巴细胞计数少于200cell/μl、慢性消耗性疾病及较差的体力状况都趋向于与较高的HAIs风险有关。血流感染是HIV阳性患者最常见的HAI，其中血液中最常分离到的致病菌为金黄色葡萄球菌，而HIV阴性的患者血液标本中常见凝固酶阴性葡萄球菌。Petrosillo和他的同事们的研究显示HIV阳性并伴有血流感染的患者，其死亡率是没有血流感染的几乎4倍（24.6％VS7.4％）。与HIV相似的情况，造血干细胞、固体器官及骨髓移植的患者代表了另一类独特的人群，他们因为中性粒细胞减少、黏膜破坏、免疫抑制剂暴露以及长时间暴露于医疗环境而发生HAI的风险增加。这些患者通常都会有耐药菌定植，当他们免疫受到抑制后这些耐药菌就会扮演致病菌的角色。囊性纤维化疾病是一种复杂的遗传疾病，常引起反复的肺部感染，需要经常出入医疗机构。这些患者通常会发展成为细菌定植并感染耐药的革兰氏阴性菌。抗生素的暴露促生了耐药菌，然而，不断有证据表明在这个人群间有耐药菌人传人的现象。作为应对策略，囊性纤维化基金会已经制定了感染控制推荐措施，强调标准预防、手卫生、呼吸设备的管理以及携带多重耐药菌患者的隔离。医院流行病学和感染控制监测是确认HAI率（这个可能是构成比，而非incidencerate）、流行病学有重要意义的微生物的定植率和感染率（如MRSAVRE或者军团菌）的重要过程，并且通过监测还能了解一些护理过程的重要参数，比如手卫生依从性。SENIC调查者发现，监测是HAI感染预防和控制过程关键组成部分。监测数据可以被用确定感染预防和控制措施中的问题所在，达到改进患者安全的目的。监测可以说是医院流行病学和感控程序的基石，因为它不但能够突出需要集中努力的方向，并且可以评估感染控制措施的效果。鉴于医疗护理系统透明度增加，压力也随之增加，许多国家和很多州都已经通过法案要求医疗机构，如公共卫生授权机构护理措施和其他能够公布相关数据的机构报道HAI率