吸痰术

气管内吸痰外一科刘意玲概述•气管内吸痰（endotrachealsuction）是将吸痰管插入患者气管内加以负压吸出气道分泌物的过程，其目的是清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。概述•气管内吸痰是肺部治疗和护理的必需组成部分，对预防肺部感染，以及已知肺部感染的控制与治疗具有重要作用。气管内吸痰是侵入性操作，对于患者来说不仅是一种痛苦的经历，也充满风险。概述•将吸痰管插入气道连接负压吸出气道分泌物的同时，也对气管黏膜形成刺激引起咳嗽、气道痉挛或损伤，可导致肺出血、颅内压增高、血压增高或降低；吸痰同时也抽出一部分的氧气，影响患者的气体交换，出现低血氧、肺不张等并发症。概述•因此，气管内吸痰前必须正确评估患者吸痰指征，做到按需吸痰，以尽量减少吸痰对患者造成的刺激和避免并发症的发生。护理目标•清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。•无并发症发生。护理重点步骤•评估患者是否需要经口腔和（或）气管吸痰，评估患者病情，意识状态，口腔情况，自主排痰能力，spo2，痰液的部位，量和性状，听诊湿啰音的部位和程度，以及正确评估吸痰指征。•评估生命体征及呼吸机支持力度及缺氧耐受能力。•吸痰前告知患者及家属吸痰的目的、配合方法，如插入吸痰管时患者做深慢呼吸。护理重点步骤•吸痰前后给予足够的氧气。吸痰患者增加氧流量至6~8L/min，机械通气患者给予100%纯氧2~3min或智能吸痰，以増加患者氧储备，减少吸痰过程中可能发生的低氧血症损害；不建议采用短暂增加潮气量、呼气末正压通气（PEEP）、呼吸频率，或手控呼吸方式增加氧储备。护理重点步骤•采用密闭式或半开放式（通过打开呼吸螺旋接头三通帽）吸痰。吸痰时保持患者与呼吸机的连接，以维持患者连续机械通气和给氧。呼吸机将在吸痰期间为维持预设的压力或容量而进行漏气补偿，可以降低肺萎陷的发生。护理重点步骤•正确选用吸痰工具。选择粗细合适（小于气管套管内径的1/2），长短合适（经口鼻吸痰、气管切开的吸痰长管约30cm，经气管插管吸痰管长约55cm）,柔韧度适宜的吸痰管。密闭切开的吸痰管选用有两个注水孔（一孔为气道内注水口，另一孔为冲洗吸痰管用），当FIO2＞50﹪、PEEP＞5cmH2O,建议使用密闭式吸痰管，以减轻因开放吸痰引起氧气和PEEP泄漏。建议对建立人工气道患者使用密闭式吸痰管（详见相关链接）。人工气道吸痰管和口鼻腔吸痰管应分开使用，即避免交叉使用。护理重点步骤•掌握吸痰指征和时机，遵循最小吸痰频次原则，按需吸痰：•（1）需要吸痰的情况：①有气道不顺畅或通气功能低下或障碍；患者咳嗽有痰，听诊痰鸣音。②直接听见痰鸣音，听诊呼吸音粗糙或肺部有湿啰音。③机械通气患者采用容量控制式时气道峰压增加或采用压力控制式时潮气量减少。④患者不能进行完整有效的自主咳嗽（如痰液连续刺激呛咳）。护理重点步骤•⑤气道压力增高，或气道内可见痰液。⑥呼吸机流量或压力曲线呈锯齿状震荡（排除了呼吸机管路积水）。⑦怀疑误吸。⑧明显的呼吸费力。⑨血氧饱和度下降。⑩胸片改变与分泌物蓄积一致，需要留取痰标本检验。护理重点步骤•（2）翻身、拍背、雾化等促进痰液引流措施后，应立即吸痰，以获得最佳效果。•（3）吸痰后听诊肺部，判断是否吸净痰液，若有痰，间隔3~5min，待血氧饱和度回升再吸。护理重点步骤•（4）观察痰液的量和性状，根据痰液黏稠度的判断，选择相应湿化措施并绝定吸痰频次。•（5）监测外周血氧饱和度和血流动力学情况（评均动脉压值和心律）。吸痰前、中、后，如果患者出现心动过速、室性异位心律増多和（或）氧饱和度下降，应立即停止吸痰，并给予氧气或连接呼吸机辅助呼吸。护理重点步骤•8、掌握气管内吸痰的顺序和部位：•（1）一般情况下，先吸人工气道内的痰液。先将吸痰管不带负压直接进到气管深部，遇到助力时向外提1cm（避免吸到并损伤气道粘膜），再加负压吸引。•（2）当口鼻腔分泌物明显増多时，先吸口鼻腔分泌物，再吸人工气道内分泌物。两次吸痰应用不同的吸痰管。•（3）有声门下吸引者，人工气道吸引前后均应先清理声门下分泌物。•（4）当外露人工气道或呼吸机螺纹管有分泌物时，应分3步：先使吸痰管带负压由浅入深进行吸痰，直至吸痰管送至气管插管30~35cm或送至气管切开套管10~15cm；然后松开负压，送吸痰管到深部，遇到阻力向外提1cm，再加负压吸引；最后吸口鼻腔分泌物。护理重点步骤护理重点步骤•（5）当气管切开的皮肤切口有大量分泌物溢出时，先吸切口外分泌物，接着按以上顺序和方法吸痰。护理重点步骤•9、控制吸引压力。选择能吸出痰液的最小压力，临床常用吸痰压力成年人为-400~-300mmHg。护理重点步骤•10、控制气管内吸痰的持续时间。吸痰持续时间取决于分泌物的清除情况及患者对吸痰的反应和患者对缺氧耐受能力。一般每次吸痰时间不超过15s，间歇3~5min。当评估患者呼吸支持力度大、缺氧耐受能力差时，在有效吸引情况下，吸痰的持续时间尽量缩短，吸痰间歇时间延长，以减轻因吸痰引起低血氧等并发症。护理重点步骤•11、掌握非人工气道内的吸痰方法。经口鼻腔吸痰时，当吸痰管插入至咽部，嘱患者深吸气或咳嗽，以便吸痰管进入气管内，刺激患者咳嗽，以便痰液排出，必要时插入鼻通气管及调整吸痰管插入角度，以利于吸干净痰液。护理重点步骤•12、必要时配合医生进行纤维支气管镜吸痰。•13、做好人员防护。对呼吸道传染性疾病的患者，必须使用密闭式吸痰法。操作者须佩戴N95口罩、护目镜、面罩、防护服等相应防护措施。护理重点步骤•14、预防感染：•（1）严格遵守标准预防原则。•（2）严格遵守无菌技术操作。•（3）吸痰管及其他用物应符合无菌标准，吸痰管应一用一灭菌或一用一更换。•（4）口鼻腔吸痰后，更换吸痰管，再进行人工气道深部或气管内吸痰。护理重点步骤•（5）患者吸痰操作前后，均应认真洗手或卫生手消毒，防止致病菌在患者间交叉传播。•（6）条件许可时，采用密闭式吸痰法。密闭式吸痰管目前最佳的更换时间尚未确定，一般建议24~48h更换。护理重点步骤•（7）声门下吸引管的接口及其连接的负压引流管，应置放于颈部或锁骨下深静脉穿刺部位的对侧。定时更换负压引流管，痰液黏稠者每日换。护理重点步骤•15、监测吸痰效果。监测患者呼吸音、氧合状况、皮肤颜色、脉搏、氧饱和度、呼吸频率和呼吸活动度、血流动力学参数（心率、血压、心律）、痰液性状（颜色、量、黏稠度、气味）、呛咳能力、颅内压（必需时）、呼吸机监测参数（峰压和平台压、潮气量、压力、流量曲线）、血气分析。护理重点步骤•16、监测吸痰危险。吸痰前后，出现吸痰管置入困难或阻力很大；吸出痰液带有痰块、血块；呼吸机气管高压报警、分钟通气量过低报警或窒息报警；患者呼吸时出现明显困难、呼吸活动度大、呼吸时有很强的声音、氧饱和度急剧降低、大汗、心律失常、猝死，均应立即怀疑痰栓形成乃至窒息，可迅速导致患者意外死亡，应需要迅速证实并采取措施。如经验不足应同时大声呼喊救援。护理重点步骤•17、吸痰危象的紧急处理。如患者处于频死状态，立即放松气囊，通过高流量面罩经口给氧；应立即准备手控呼吸球囊经口加压给氧。呼叫医生，由医生决定是否立即拔除人工气道。准备抢救车并准备随时再次建立人工气道。护理重点步骤•18、必要时留取痰标本物送检验科做培养和药敏试验。•19、必要时教导有需要的患者及家属吸痰方法，为回家做准备。护理结局•1、有效地促进痰液排出，保持呼吸通畅。•2、及早发现并发症，及时处理。气管内吸痰操作流程及要点说明观察与记录实施准备告知评估核对操作流程核对•医嘱、患者的床号、姓名评估•1、病情、意识状态、生命体征、痰液的量和黏稠情况•2、呼吸状况：有无呼吸困难和发绀，SpO2是否下降，有无痰鸣音•3、口鼻腔黏膜情况，气管插管位置和固定情况•4、心理状态、合作能力•视痰液的多少决定吸痰的时间和次数告知•1、吸痰的目的和步骤•2、操作中可能出现的不适合风险，取得合作•患者痰多危急时应立即实施操作，然后再向患者及家属解释准备•1、操作者：洗手，戴口罩。•2、环境：清洁、舒适。准备•3、用物：负压吸引装置、吸痰管、听诊器等。连接并检查吸痰装置，调节负压。•4、患者：头转向一侧，检查口腔黏膜，取下活动性义齿，颌下铺治疗巾。准备•1、调节压力（负压）•成人300~400mmHg(40~53.3kPa)•小儿250~300mmHg(33~40kPa)•2、机械通气患者吸痰前后给予高浓度氧气吸入。实施•1、连接吸痰管，试吸力，湿润导管•2、插管：进管时阻断负压•经口插管深度14~16cm•经鼻腔深度22~25cm•气管套管10~20cm•气管导管10~25cm，原则上超过气管插管长度，插管至合适深度，遇阻力向外退出1cm后吸引。实施•3、吸痰：左、右旋转，向外退出，吸净痰液。•4、肺部听诊：湿啰音有无减少或消失。•5、整理：患者体位舒适、清洁，用物按规定分类处理。实施•1、注意无菌操作原则。•2、痰液黏稠者可雾化或拍背3~5min后再抽吸。•3、每次吸痰时间不超过15s，间歇3~5min，及时吸净圆碗内剩余的生理盐水。•4、若有气管或气管切开，应先抽吸气管插管或气管切开出，再抽吸口鼻处•5、吸痰管一用一换。•6、吸痰托盆4h更换一次。•7、用物按消毒隔离规范处理。观察与记录•1、观察呼吸是否改善，痰液吸引情况，有心电监护者，严密观察生命体征、SpO2情况。•2、记录痰量、性质，颜色。练习题•1、为小儿吸痰时，负压不宜超过（）。•A、13.3kPaB、20.0kPaC、40.0kPa•D、53.3kPaE、60.0kPa•2、每次吸痰时间不超过（）。•A、5秒B、10秒C、15秒•D、20秒E、25秒•3、吸引器吸痰的原理是利用（）。•A、正压作用B、负压作用C、空吸作用•D、虹吸作用E、静压作用练习题•4、用吸痰管进行气管内吸痰的方法应（）。•A、自上而下抽吸B、自下而上抽吸•C、左右旋转向上提吸D、上下移动导管进行抽吸E、固定于一处抽吸•5、吸痰托盆应多久更换一次（）。•A、2小时B、4小时C、6小时•D、8小时E、12小时