24寄生虫感染与中枢神经系统疾患241寄生01354

24寄生虫感染与中枢神经系统疾患24.1寄生虫性中枢神经系统疾病的概念中枢神经系统疾病是指脑与脊髓由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、先天异常、遗传、代谢障碍和变性等原因所引起的疾病。由寄生虫所致者属于感染性中枢神经系统疾患。中枢神经系统感染的命名，一般可分为两类：一类以炎症侵犯的部位，称为脑炎、脑膜炎或脊髓灰质炎等；另一类是按致病因子的不同，如细菌、病毒、螺旋体及寄生虫感染等命名。寄生虫性中枢神经疾患的命名，经常两者兼用，如脑囊虫病、血吸虫性脑病等。此外，也有以脑脊液的病变特征，命名为嗜酸性粒细胞性脑膜炎的。24.2寄生虫性中枢神经系统疾病的致病机制24.2.1中枢神经的解剖结构与寄生虫致病的关系人类中枢神经具有较之其它动物高级的思维功能，而与其他脏器相比在形态结构方面也显示复杂的柠征。大脑与脊髓不仅具有细胞与血液循环系统，而且还有传入、传山的神经纤维；脑内的神经元之间，也有大量的神经纤维纵横交错，构成网状，以传导兴奋与冲动。在颅内，脑膜分为硬脑膜、蛛网膜及软脑膜三层。硬脑膜含胶原纤维及少量弹性纤维，对炎症反应不敏感，原发性炎症少见；蛛网膜为一透明薄膜，缺乏血管.与软脑膜之间形成蛛网膜下腔，该层膜对炎症及其他各种刺激反应比较活跃；软脑膜表层为间皮细胞，含丰富的血管，下面紧接脑皮层表面，并与血管外膜形成血管周围间隙与蛛网膜下腔相通，内含脑脊液，当炎症侵袭时，可沿此间隙扩延至脑内。由于软脑膜直接覆盖脑脊髓，因此，炎症极易波及脑脊髓的表层实质。寄生虫可寄居在脑部的任何部位，如多种细胞内、血管内、脑膜间隙、组织间隙、脑脊液、脑室及椎管内等，刺激局部组织，诱发炎症，造成出血，导致局部脑组织损伤及全身性病症。脑的动、静脉血管与脑神经进出颅骨的孔道或裂隙以及血管鞘膜间隙，往往成为某些寄生虫进入颅内的通道。24.2.2寄生虫性中枢神经系统疾病的致病机制人体寄生的原虫、蠕虫与昆虫，在完成生活史的过程中，必须有一个或一个以上的时期，接触人体及寄居于人体内。在此时期，有些虫种可经血液循环、动静脉血管外间隙、静脉血管吻合支、淋巴系统、椎间孔、眼结膜及鼻腔粘膜等途径入脑，直接或间接地作用于中枢神经。脑和脊髓的病变可由寄生虫本身、虫体分泌的毒素及代谢产物，或其它病原体以寄生虫作为传播媒介而致。寄生虫对人体的损害主要通过机械性作用、化学性作用及夺取营养在寄生性脑或脊髓损害，主要由前两者所致.夺取营养似乎不很重要。24.2.2.1虫体对中枢神经的机械性作用大致可分为以下四种类型：创伤：蠕虫中某些虫种的成虫或幼虫进入颅内后，可在脑髓及脊髓组织内移行，构筑虫穴、窟窿以及造成隧道状组织坏死，并可不断变换部位，使临床症状变化莫测，无法定位。虫体如损伤脑部血管，则脑组织出血，脑脊液可呈血性或黄色，如斯氏狸殖吸虫病。压迫：颅内的寄生虫可以压迫脑组织，可由成虫及幼虫形成虫囊及囊肿，例如肺吸虫及猪囊尾蚴；或由虫卵形成的肉芽肿产生脑实质受压症状。此外，曼氏迭宫绦虫的增殖型裂头蚴也可以芽生方法不断增殖体积增大压迫周围组织，如侵入脑部则导致严重后果，甚或使病人死亡。原虫的滋养体在脑组织内形成脓帆或由裂殖子侵入脑部产生孢子虫囊，使局部脑组织受压。阻塞：大脑接受颈内动脉及椎动脉供血，脑动脉的皮层支沿脑表面成直角直接进入脑实质内，含有丰富的吻合支，发生病变少；深穿支由主干发出细小动脉支成直角或逆行一段进入脑实质内，吻合支少，实际上终末动脉容易发生病变。脑血管与机体其他器官的血管不同，管壁较薄，内弹性层较发达，肌层弹性组织少，纵行弹性纤维常缺如或极少，外膜弹性纤维极少、这些特点表明脑血管容易出血。脑与脊髓的营养供应主要依赖动静脉血管的血液循环及脑室和脑脊液的循环。蠕虫虫卵及原虫的无性生殖期可栓塞脑部小动脉分支或动静脉交界处的微血管，继而引起出血或血管壁周围的炎症反应，使脑组织缺血、缺氧，导致脑纲胞的变性或坏死等。中枢神经系统缺毛细淋巴管，由侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经侧脑室→室间孔→第三脑室→(包含脉络丛)→中胸导水管→第四脑室→正中孔→侧孔→枕大池至脑、脊髓蛛网膜下腔。脑脊液的这一循环途径对脑脊髓具青保护、调节、代谢及营养作用。脑部寄生的成虫或幼虫如进入脑室，可阻滞脑脊液的循环，使颅压增高，临床表现出脑水肿或头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状。增殖：细胞内寄生的一些原虫，有些虫种如弓形虫的无性生殖期，寄生在宿主的神经细胞、小神经胶质细胞、单核吞噬细胞系统的细胞及其他细胞内，以芽殖法及二分裂法反复增殖，造成这些细胞破坏。弓形虫所致的中枢神经系统病变主要是围绕坏死细胞形成小神经胶质结节，也可发生大脑皮质的梗塞性坏死，系由广泛的实质性病变或由弓形虫感染内膜产生血管炎而致。在新生儿，弓形虫可以引起脑炎，其特点包括脑导水管和脑室周围溃烂、血管炎和组织坏死，伴有脑导水管的阻塞，病变多局限于侧脑室周围的白质。克氏锥虫可以侵入多种细胞，在细胞内转变成利什曼型分裂繁殖，充满细胞终致细胞膜膨胀破裂，引起多核细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润及问质细胞增殖，形成以间质细胞为中心，外周具有大量中性粒细胞的局部炎症反应。这种反应可发生在神经节、微胶质、大脑皮质锥体束等处。从破裂细胞逸出的利什曼型尚可侵入新的组织细胞继续分裂繁殖，扩大病变部位。24.2.2.2寄生虫对中枢神经的化学性作用可表现为两个方面：虫体代谢产物、分泌毒素及酶类作用：寄生虫通过分泌毒素可以直接或间接地作用于脑或脊髓，例如，蛔虫分泌的毒素中含有脂肪醛、酯、抗凝素及溶血素等，对神经系统具有较强的刺激作用。蛔虫病患者临床可出现头痛、头昏、兴奋性增高；患者表现出精神不振，腱反射降低、瞳孔散大等症状(青岛医学院，1975)。一些线虫寄生的儿童患者，可出现睡眠不安、夜惊、磨牙等因神经受到刺激而产生的症状。实际上，很多蠕虫抑或原虫感染者，可出现头痛、头昏、感觉过敏、耳鸣、眼花、手指震颤、睡眠障碍、情绪易激动、烦躁不安、心悸、注意力不集中、记忆力减退等神经衰弱综合征的临床表现，以儿童尤为明显。其原因可能与虫体产生的代谢产物或分泌的毒素作用于神经系统有关。此外，部分吸虫感染人体后.可致儿童生长发育障碍或出现侏儒症，据认为是与虫体毒素作用于脑垂体有关。寄生虫尚可通过酶类的作用损害神经组织，如溶组织内阿米巴以往认为其大滋养体分泌溶组织酶或细胞毒素，但缺乏可靠的依据。近年通过实验证实该虫大滋养体的质膜含有多种能够水解明胶、酪蛋白、纤维、血红蛋白等物质的膜结合性酶类，其致病特点是先经质膜接触组织，然后产生组织溶解。变态反应：化学性作用的第二个表现是诱发变态反应。如此反应导致组织损害，则虫体被称之为变应原。寄生虫变应原包括虫体与虫体分泌物、代谢产物及酶类等。寄生虫引起的变态反应因虫种而异，其对组织损害的程度则可因变态反应发生的部位不同而轻重不一。例如；血吸虫虫卵可引起免疫复合物型及迟发型变态反应，病变主要位于虫卵沉积的血管周围。因其虫卵分布有一定范围，且在宿主的虫卵肉芽肿反应可出现免疫调节现象，表现为肉芽肿反应的强度逐渐减弱。这种现象是虫卵可溶性抗原而非成虫抗原所诱发。宿主产生免疫调节后、对虫卵的破坏能力仍然持续增强，这在保护宿主方面有重大意义，所以、血吸虫的脑部病变很少使患者致死。但在非洲锥虫病，情况则不同，由于血液中循环免疫复合物损伤血管壁，可形成弥漫性血管炎及脑膜脑炎，未经治疗者可在一年或数年内死亡。细粒棘球蚴可由机械性压迫损害邻近组织，更为严重的是当棘球蚴一巳破裂，囊液溢出所致变态反应诱发过敏性休克，每致患者死亡。寄生虫对中枢神经的作用往往可在机械性损害的基础上、通过虫体的毒素、酶类或诱发变态反应等加重原发病变.这是治疗寄生虫性脑及脊髓病变需要注意的方面。24.2.3寄生虫性脑部疾病的类型大体有三种，即脑部占位性病变、脑炎或脑膜脑炎及嗜酸性粒细胞性脑膜脑炎。脑部占位性病变可由蠕虫的成虫(卫氏并殖吸虫)、幼虫(猪带绦虫)及虫卵(日本血吸虫)或由原虫的孢子虫囊(肉孢子虫)、脓肿(溶组织内阿米巴)等所致。脑炎或脑膜脑炎可由疟原虫(恶性疟原虫、间日疟原虫)、锥虫、自由生活的阿米巴等引起(Stevens等，1981；Cleland等，1982)。后者系由纳氏属(Naegleria)阿米巴的滋养体直接从人的鼻腔沿嗅神经人脑(cater，l972)或经吸入空气灰尘中的包囊而感染(Lawande等，1979)，虫体主要分布于蛛网膜、颅底及延髓的嗅球。患者大脑水肿、脑回变平、脑膜浑浊，在蛛网膜下腔和脑室有血性脓样渗出物，脑灰质内有软化区或出血性软化区，还可见神经元变性及髓鞘脱失等。临床出现急性脑脊髓膜炎综合征，以及四肢发生松弛性瘫痪，患者最后呼吸障碍或停止。嗜酸性粒细胞性脑膜炎或脑膜脑炎主要由一些动物寄生蠕虫的幼虫进入人体所致，人是这些幼虫的转续宿主，幼虫在人体内大多不能发育至成虫，但可在组织内移行并长期寄生。致病系由虫体移行造成组织损害以及诱发变态反应而引起。全身性临床表现为嗜酸性粒细胞增多、发热、高球蛋白血症等。例如广州管圆线虫的终宿主为家鼠蜗牛和蛞蝓为中间宿主，人因吃了烹调不当的含有幼虫的软体动物中间宿主或无脊椎动物携带宿主(对虾或螃蟹)而被感染。其幼虫如侵入人脑部或脊髓，可在脑组织移行形成隧道,其边缘有少量嗜酸性粒细胞浸润，可形成嗜酸性肉芽肿或脓肿；死亡虫体周围有单核细胞和巨噬细胞积聚，还可见到淋巴细胞、粒细胞及浆细胞浸润。此外，能够引起嗜酸性粒细胞性脑膜脑炎的寄生虫还有棘腭口线虫，粪类圆线虫，弓首线虫，斯氏肺吸虫以及丝虫等。24.3能够引起中枢神经系统损害的寄生虫神经系统疾病在临床上表现为多种复杂的症状，这些症状大多由神经元、神经节纤维及间质细胞的受损而引起，但少数缺乏明显的神经组织病理改变。后者可因寄生虫的毒素所致，也可继发于寄生虫产生的原发病症，如贫血、营养不良等。就出现神经系统症状而言，几乎绝大多数的人体寄生虫感染均可引起。在下列寄生虫的生活史中，有一个或一个以上的时期侵入中枢神经，并可导致神经组织病理改变。24.3.1原虫溶组织内阿米巴、布氏嗜碘阿米巴、耐格里属、小哈特曼属、棘阿米巴属阿米巴、冈比亚锥虫、罗得西锥虫、克氏锥虫、恶性疟原虫、间日疟原虫、弓形虫及肉孢子虫等。24.3.2蠕虫其中主要有：吸虫：卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫、日本血吸虫、曼氏血吸虫、埃及血吸虫、肝片形吸虫、异形类吸虫及横川后殖吸虫等。线虫：犬弓首蛔虫、泡翼线虫、犬弓首线虫、猫弓首线虫、棘腭口线虫、猪蛔虫、小兔唇蛔线虫、广州管圆线虫、旋毛虫、粪类圆线虫、罗阿丝虫。及常现丝虫等。绦虫：猪带绦虫、细粒棘球绦虫、多房棘球绦虫、多头绦虫及曼氏迭宫绦虫等。24.4几种重要的寄生虫性脑病及脊髓疾病24.4.1脑与脊髓猪囊虫病猪带绦虫的成虫与幼虫均可使人体致病，由成虫所致者称为猪带绦虫病，幼虫所致者则称为猪囊虫病。猪囊虫在人体分布很广，除脑部外，常见的寄生部位有皮下组织、肌肉、眼、心、肝、肺及腹膜等。脑囊虫寄生的频度可占全部囊虫病人的52％一82％，对人体的危害最大。人因食入虫卵获感染，但体内已有成虫寄生者，脱落的节片可随恶心、呕吐等反胃动作逆行至胃，再返至小肠，节片受消化液的作用释出虫卵或幼虫，造成自身重复感染。约有16％一25％的猪带绦虫患者伴有囊虫病，而囊虫病思者约半数(55.6％)伴有猪带绦虫病。幼虫经血循环入脑，囊虫可寄生在脑内任何部位，破坏局部组织、继发炎症反应、血管病变、脱髓鞘及神经节细胞坏死等，临床出现多灶性症状。根据临床症状，大体可分为癫痫型、颅内压增高型、脑膜炎型、精神障碍型及运动障碍型。24.4.1.1癫痫型：癫痫的发病率约占猪囊虫病病人的近半数或70.9％(Feng等，1979)。可有大发作、小发作、精神运动性发作或局限性发作等症状，严重者可发生癫痫持续状态。发作后常伴有一时性的肢体瘫痪、脑神经瘫痪或失语等症状，可能与虫体寄生在大脑运动区与感觉区有关。24.4.1.2颅内压增高型：由于囊虫寄生使脑脊液循环发生障碍，或由于脑组织水肿，血管病变而引起。有头痛、恶心、呕吐、眩晕、头昏、耳鸣、记忆力减退、易疲劳等症状。检查可见视神经乳头水肿、脑脊液细胞及蛋白增加(Nidto,1956