精神活性物质所致精神障碍患者的护理(六区杜丹)

精神活性物质所致精神障碍患者的护理洛阳市第五人民医院六病区杜丹2014.3.14精神活性物质精神活性物质–指来自体外，可影响精神活动（认知、情感、行为和意识状态），并可导致成瘾的物质毒品–是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质–我国的毒品主要指阿片类、可卡因类、大麻类、兴奋剂等药理特性分类中枢神经系统抑制剂(depressants)–抑制CNS–酒类–阿片类–巴比妥和苯二氮卓类等中枢神经系统兴奋剂(stimulants)–兴奋CNS–苯丙胺类、可卡因、咖啡因等–烟草药理特性分类致幻剂(hallucinogen)–能改变意识状态或感知觉–大麻(cannabis)–麦角二乙胺、仙人掌毒素、苯环已哌啶挥发性溶剂(solvents)–中枢作用类似于中枢抑制剂–苯类、汽油、亚硝酸类、丙酮等耐受性(tolerance)耐受性–在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低–欲得到与用药初期相同的效应，必须加大剂量–是机体对药物的适应性生理反应交叉耐受性–对某种药物产生了耐受性，往往对同类药理作用的药物也产生耐受性，出现敏感性降低滥用（abuse）有害使用(harmfuluse),指反复使用药物，偏离了社会常模与医疗允许，导致明显不良后果（社会功能、心身健康等）滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖综合征物质依赖依赖---指一组由反复使用精神活性物质引起的行为、认知和生理症状群，包括对精神活性物质的强烈渴求；尽管明知对自身有害，但仍难以控制，持续使用；耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。强制性觅药行为---指使用者将寻找药物作为自己一切活动的中心，高于任何其他活动。如责任、义务、道德等物质依赖物质依赖分为躯体依赖与精神依赖。躯体依赖---是指由于反复使用精神活性物质使机体产生了病理性适应改变，以致需要精神活性物质在体内持续存在，否则机体不能正常工作，临床表现为耐受性增加和戒断症状。精神依赖----是指患者对精神活性物质强烈的渴求，以期获得服用后的特殊依赖综合征诊断标准反复使用某种精神活性物质，并至少有下列2项1.有使用该物质的强烈欲望对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降2.明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败3.对该物质的耐受性增高4.使用时体验到快感/必须用同一物质消除戒断反应5.减少或停用后出现戒断症状6.使用该物质导致放弃其他活动或爱好戒断综合征(withdrawalsyndrome)停止使用药物或减少使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现的、令人痛苦的、特殊心理生理症状群不同药物的戒断综合征不同，一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征强度与品种\剂量\使用时间\途径\停药速度等有关机理是由于长期用药后,突然停药引起的适应性的反跳（rebound）药物类型不同、其精神、躯体依赖性和耐受性比较药物类型精神依赖躯体依赖耐受性种类吗啡型强强强阿片、吗啡、海洛因、度冷丁、可待因、美沙酮、镇痛新酒和巴比妥型较强强较强酒类、巴比妥、BZD可卡因型强不明显不明显COCA叶、可卡因大麻型较强不明显不明显北美印度大麻、四氢大麻酚苯丙胺型（ATS）强次强较强麻黄素、（甲基）苯丙胺、MDMA、芬氟拉明、利他林致幻剂型有不明显较强LSD、仙人掌毒碱Khat型有不明显不明显卡塔叶及其制剂精神病性障碍（psychoticdisorder）使用精神活性物质期间或之后,立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍如幻觉、妄想、情感障碍、精神运动性障碍精神症状与药物种类有关无明显意识障碍若不持续使用，精神病性障碍持续时间较短,典型病例1月内至少部分缓解，6月内痊愈依赖的病因学理论符合生物-心理-社会医学模式，是三者共同作用的结果–社会学因素–心理学因素–生物学因素社会因素药物的可获得性不良的家庭因素同伴影响或压力文化背景、职业等因素心理因素个性研究–反社会性–情绪控制较差，易冲动–缺乏有效的防御机制–追求即刻满足等心理始动原因–好奇、追求刺激、侥幸、解脱(忘掉自身存在)、逆反等心理行为学理论–正性强化(酒逢知己千杯少)和负性强化(何以解忧,唯有杜康)生物学因素药物本身的强化作用（正性和负性强化）脑内存在“犒赏系统–腹侧被盖区(VTA)至伏隔核(NAs)的多巴胺通路代谢速度遗传学因素自身给药实验（SA）治疗原则急性中毒–支持和特殊治疗:酒和阿片-纳洛酮、BDZ-氟马西尼依赖综合征–脱瘾治疗（戒断综合征治疗）:替代或非替代治疗–康复治疗药物康复治疗、心理康复、社会康复–回归社会精神病性障碍–合理地使用抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂遗忘综合征和智能障碍酒精所致精神障碍饮酒导致的危害饮酒形成了博大精深的酒文化长期大量饮酒可造成–躯体损害–精神损害–社会损害酒依赖及其相关问题是仅次于心血管病、肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题酒精的药理作用CNS抑制作用–皮层抑制导致的皮层下释放–皮层下释放到中枢抑制–中枢抑制致成瘾作用神经毒性作用酒精所致精神障碍1、急性酒中毒（1）单纯性醉酒---是由一次大量饮酒引起的急性中毒。表现行为冲动,口齿不清,共济失调.呕吐面色发红等,中毒过深,可抑制呼吸心跳死亡（2）病理性醉酒---是个体特异性体质引起的对酒精过敏反应。表现为一次少量饮酒就出现较深的意识障碍，定向力受损，多伴紧张惊恐、片段的幻觉妄想。（3）复杂性醉酒---是介于单纯性醉酒和病理性醉酒之间的一种中间状态酒精所致精神障碍2、慢性酒中毒（1）酒依赖---是由于长期反复饮酒所致的对酒渴求的一种特殊的心理状态。特征：对饮酒的渴求、强迫饮酒、无法控制固定的饮酒模式，定时饮酒饮酒高于一切活动耐受性逐渐增加，饮酒量增多反复出现戒断症状反复出现戒酒后重新饮酒酒精所致精神障碍（2）戒断综合征：停用或减少饮酒，可引起一系列躯体和精神症状，或社会功能受损。6-12小时双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、失眠、厌食24-72小时心率升高、BP升高、发热出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-96小时意识不清、生动的幻觉、植物神经亢进可以癫痫发作3-6天恢复戒酒治疗戒酒治疗–重者应住院戒酒–充分使用苯二氮卓类药物来控制戒断综合征常选用长效的：地西泮首次足量总量40～60mg2~3日后逐渐减量，不超过2周，以免BDZ类依赖也可使用其他种类的BDZ类药物–精神病性症状处理:氟哌啶醇2～10mgim/ivq4h–癫痫:丙戊酸钠或卡巴咪嗪100mg/hr×4次,然后200mgq6h×7d–使用安定类药物的同时,可以加用心得安康复治疗药物康复治疗–酒精致敏剂：戒酒硫0.25-0.5克/天–鸦片类拮抗剂--纳曲酮（50mg/日）–GABA受体激动剂--高牛黄酸钙（1.3g/日）–SSRI--可降低总饮酒量的15%-20%心理康复(内观疗法)社会康复阿片类物质所致精神障碍罂粟花，生长在人类白骨上的美女2013年3月19日,37岁的云南人康某为改善低迷情绪，追求极致美味，将云南老乡送的两颗海洛因炖入鸡汤中，最后他被警方行政拘留,被成为“极品吃货”阿片类药物及其药理作用镇痛镇静抑制呼吸抑制咳嗽中枢抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳致快感作用阿片(罂粟果中提取的粗制脂状渗出物)吗啡\可待因(粗制阿片中的主要生物碱)海洛因(吗啡的被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种海洛因史话1806年法国化学家F·泽尔蒂纳从鸦片中分离出吗啡1897年8月21日由德国拜耳制药公司专家菲历克斯·霍夫曼首次合成用来镇痛和解除吗啡瘾癖1898年初匆忙推向了市场成瘾强度高于吗啡三倍1931年停止海洛因的生产使用方式及体验滥用方式：吸烟式、烫吸（追龙）、注射初用者并无快感，恶心、呕吐为常见首次获得快感而使用的次数因人而异屡用者的快感体验可分为三个时期–强烈快感期（1分钟）–松弛状态期（0.5-2小时）–精神振作期（2-4小时）海洛因的滥用方式静脉注射肌肉注射烫吸追龙阿片类物质所致精神障碍1、阿片类依赖（1）精神症状：情绪低落、易激惹，自私、说谎、诡辩、缺乏责任性、睡眠障碍。（2）躯体症状：营养状况差，体重下降、食欲下降、性欲减退等。（3）神经系统：震颤、步态不稳，缩瞳，腱反射亢进。阿片类物质所致精神障碍2、戒断综合征戒断反应在停止或减少用药或使用拮抗剂后8-12小时出现，36-72小时达高峰，持续3-10天后明显减轻或消失。表现：哈欠、流涕、流泪、寒战、出汗；恶心呕吐、腹痛腹泻、全身骨骼和肌肉酸痛及肌肉抽搐，心悸、呼吸急促、血压升高，失眠、抑郁、烦躁不安、意识障碍、谵妄、幻觉等。3、阿片类物质过量与中毒：多有意识不清、呼吸极慢，皮肤冰凉、体温下降、瞳孔缩小、对光反射消失、肌肉松弛。严重者出现三联症（昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔）4、并发症：营养不良、便秘和感染性疾病脱毒治疗替代治疗–美沙酮Methadone(首日剂量为40~60mg)–丁丙诺啡Buprenorphine(0.9~2.1mg)–原则是只减不加、先快后慢、限时减完非替代治疗–可乐定(clonidine)和洛非西定(lofexidine)–中草药治疗,针灸治疗.阿片类急性中毒与治疗拮抗剂尽早、足量的应用–静注纳洛酮0.4mg，必要时2-3min重复脱毒治疗成功的标准停止使用控制或缓解戒断症状的药物急性戒断症状完全或基本消除尿吗啡检验阴性纳洛酮催促实验为阴性镇静催眠/抗焦虑药所致精神障碍品种及其药理作用巴比妥类–超短效:硫喷妥钠–短效:司可巴比妥和戊巴比妥–中效:异戊巴比妥–长效:苯巴比妥BDZ类–阿普唑仑–艾司唑仑–劳拉西泮–地西泮–氯硝西泮–氟西泮–三唑仑主要药理作用:抗焦虑\镇静\催眠\松弛肌肉\抗痉挛等镇静催眠/抗焦虑药所致精神障碍1、抗焦虑药物依赖：消瘦、面色苍白、无力、等；人格逐渐改变、易怒、步态不稳。2、戒断综合征：停药12h~24h产生，2~3d达高峰，持续2~4周，与药物半衰期长短有关表现:难受不适、失眠、焦虑、头痛、耳鸣、乏力、震颤；严重者可有一过性幻觉、兴奋、不眠、癫痫大发作或谵妄等。3、过量中毒：意识障碍、伴有震颤、吐字不清、步态不稳，严重者可死亡。戒断综合征的治疗巴比妥类–缓慢剂量递减法（递减时间2~4周或更长）–长效药物替代短效药物–然后再逐渐减少长效制剂的剂量BDZ的脱瘾治疗同巴比妥类类似苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍ATS分类与品种兴奋型ATS–苯丙胺(amphetamine)–甲基苯丙胺(冰毒，meth-)–哌醋甲酯(利他林)、匹莫林致幻型ATS:麦斯卡林抑制食欲型ATS：芬氟拉明混合型ATS–3,4-亚甲二氧基甲基安非他明(摇头丸\MDMA)冰毒并非冰清玉洁通常使用一个透明瓶子，上方装有2跟吸管，点火吸食摇头丸是冰毒的一二氧基甲基苯丙胺。滥种衍生物，俗称蓝精灵，其化学名称为亚甲用这种毒品能麻痹和破坏人体神经系统，并极易产生成瘾性，使人的行为失控，服用过量可致人死亡。服用后表现为：活动过度、情感冲动、嗜舞、偏执、妄想、自我约束力下降以及出现幻觉和暴力倾向等。ATS药理作用与临床应用中枢神经兴奋作用–提高注意力–减少睡眠心血管/呼吸兴奋抑制食欲致精神病理症状致欣快作用儿童多动症(如利他灵、匹莫林等)发作性睡病(如苯丙胺)减肥(如芬氟拉明)脑炎后帕金森症精神分裂症动物模型ATS所致精神障碍ATS依赖–更易产生精神依赖，较难产生躯体依赖ATS戒断综合征–抑郁最常见，2-3天达到高峰，1-2周内消失ATS急性中毒–CNS过度兴奋，分轻、中、重度ATS慢性中毒–偏执性精神病类表现ATS依赖的治疗躯体戒断症状较轻，只需对症处理精神病性障碍在停药后2-3天内即可消失，严重者选用氟哌啶醇和地西泮等治疗抑郁严重或持续时间长者可使用抗抑郁剂急性中毒的治疗–高热、代谢性酸中毒、肌痉挛、冠脉痉挛、高血压的合理治疗烟草所致精神障碍禁烟处处吸烟依旧烟草依赖药理效应–有效成分是尼古丁（烟碱）–作用于中脑边缘系统烟碱型乙酰胆碱受体改善情绪增强认知能力肌肉松弛抑制食欲烟草依赖综合征烟草戒断综合征戒烟方法药物治疗–尼古丁替代：尼古丁含片或药贴–缓释安非他酮（300mg/d）–可乐定：有效对抗NE兴奋，缓解戒断症状