55温里剂

温里剂学习目标：掌握：理中丸、小建中汤、四逆汤、当归四逆汤、阳和汤熟悉：温里剂的概念、适合范围、分类及应用注意事项熟悉：吴茱萸汤、黄芪桂枝五物汤了解：回阳救急汤定义：凡以温热药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉作用，治疗里寒证的方剂，统称温理剂。适应证：里寒证①中焦虚寒；②肾中阴寒内盛、阳气大衰；③血虚而经络筋脉感受寒邪分类：温中祛寒回阳救逆温经散寒注意事项：1.多配伍补气药物，以使阳气得复。2.辨别寒热之真假，真热假寒证禁用。3.素体阴虚或失血之人，虽有寒象，亦应慎用，以免重伤阴血。4.若阴寒太盛或真寒假热，服药入口即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。5.注意药物用量，当因人、因时、因地，随证变通。理中丸（《伤寒论》）理中干姜参术甘温中祛寒治虚寒中阳不足痛吐利丸汤两用腹中暖主治1、脾胃虚寒证辨证要点—脘腹绵绵冷痛（喜温喜按），呕吐，大便稀溏，畏寒肢冷，舌淡苔白润，脉沉细或有脉症—脘痞食少，口不渴，脉沉迟无力病机特点—脾胃虚寒，纳运无权，升降失常2、阳虚失血证辨证要点—便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀，面色晄白，气短神疲，脉细或虚大无力病机特点—阳气虚弱，脾不统血3、脾胃虚寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小儿慢惊等病机分析：本方所治诸证皆由脾胃虚寒所致。阳虚失温，寒性凝滞，故畏寒肢冷，脘腹作痛，喜温喜按；脾胃虚寒，纳运升降失常，故胸痞食少、呕吐、便溏；舌淡苔白润，口不渴，脉沉细或沉迟无力皆为虚寒之象；阳虚失血，是阳气虚弱，脾不统血所致；以本方加减治疗胸痹一病，总由上焦阳气不足，阴寒之邪上乘，胸中之气痹阻所致；病后多涎沫，是脾气虚寒，不能摄津所致。治法：温中祛寒，补气健脾“寒者热之”（《素问·至真要大论》）“虚者补之”（《素问·三部九候论》）配伍意义：君：干姜—大辛大热溫中健脾温中祛寒虛寒幷治臣人参—性味甘温，补气健脾佐白术—甘温苦燥，健脾燥湿—投脾所喜佐使：炙甘草—合参术以助益气健脾缓急止痛，调和诸药配伍特点：（1）温补并用，以温为主。（2）等量配伍，丸汤两用，缓急有别。Ⅰ小建中汤小建中汤君饴糖方含桂枝加芍汤温中补虚和缓急虚劳里急腹痛康主治：中焦虚寒，肝脾不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。病机分析：中焦虚寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛，喜温喜按。中焦虚寒，阳气不足，日久造成脾虚化源不足，气血生化无源，则化生阴血不足——既有阳气不足，又有阴血不足，产生一种阴阳两虚。阳虚寒凝——腹痛喜温喜按，舌淡，脉细阴血不足，血不养心——心悸，面色无华阴血不足，继发虚热——手足烦热，咽干口燥症虽不同，病本则一，总由中焦虚寒所致。治法：温中补虚，和里缓急配伍意义：君：饴糖—甘温质润，温中补虚，缓急止痛臣：桂枝—辛温，温助中阳而祛里寒白芍—酸甘，养血敛阴，缓急止痛佐：生姜—协助桂枝温阳散寒大枣—协助白芍益阴养血使：炙甘草—益气和中，调和诸药桂甘辛甘化阳，温阳通阳芍甘酸甘化阴，益阴缓急配伍特点：（1）阴阳并调，温中为主（2）肝脾同治，以脾为主证治要点使用注意：呕吐或中满者不宜使用；阴虚火旺之胃脘疼痛忌用。类方比较：与桂枝汤比较Ⅱ吴茱萸汤(《伤寒论》)吴茱萸汤重用姜厥阴头痛胃寒呕主治——肝胃虚寒，浊阴上逆证主证特点：阳明食谷欲呕厥阴头痛少阴手足逆冷、吐利、烦躁欲死病机分析——治法——配伍意义：君：吴茱萸—辛苦性热，温胃暖肝臣：生姜(六两)—温胃散寒，降逆止呕。佐：人参—佐使：大枣—配伍特点：(1)(2)辩证要点：食后泛泛欲呕，或巅项头痛，干呕吐涎沫，畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉使用注意：本方为治疗虚寒性呕吐的基础方，胃热呕吐，阴虚呕吐，或肝阳上亢之类方比较：与理中丸、小建中汤比较。Ⅰ四逆汤四逆汤中附草姜阳衰寒厥急煎尝腹痛吐泻脉微细急投此方可回阳主治：心肾阳衰寒厥证病机分析：两个层次中焦虚寒－呕吐、下利清谷、腹中冷痛心肾阳虚－脉微细、但欲寐、四肢厥逆治法：回阳救逆配伍意义：君：生附子—大辛大热、温壮脾肾、回阳救逆温先天以生后天臣：干姜—辛热，温中散寒。助阳通脉温后天以养先天两药相须为用温壮元阳，祛寒救逆佐使：益气补中使全方温补结合，以治虚寒之本炙甘草缓峻解毒解生附子之毒缓姜、附之峻寓护阴之意调和药性，并使药力作用持久使其破阴回阳而无致虚阳暴散和劫阴之虞配伍特点：心脾肾兼顾，温补结合；回阳救逆峻剂药简效专，力快强久使用注意：（1）附子生用有毒，应审慎其用量，且须久煎。若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。（2）本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。（3）真热假寒者忌用。第三节温经散寒寒邪直中辛温散寒：桂枝寒滞经脉－经脉不利活血通脉：川芎、红花素体正虚－阳气不足温里助阳：肉桂、细辛阴血亏虚滋阴养血：当归、熟地Ⅰ当归四逆汤当归四逆用桂芍细辛通草甘大枣养血温经通脉剂血虚寒厥服之效主治：血虚寒厥证病机分析：素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。治当温经散寒，养血通脉。治法：温经散寒，养血通脉配伍意义：君：当归—甘温，养血和血桂枝—辛温，温经散寒，温通血脉臣：白芍—养血和营，助当归补益营血细辛—温经散寒，助桂枝温通血脉佐：大枣—养血，既合归、芍以补营血又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血木通—通血脉而利关节佐使：炙甘草—益气健脾，兼调药性配伍特点：温阳与散寒并用；温而不燥，补而不滞养血与通脉兼施类方比较：与四逆散、四逆汤比较。阳和汤(《外科证治全生集》)阳和熟地鹿角胶湿阳补血散寒滞主治——阴疽(一说阳虚血弱，寒凝痰滞之阴疽)病机分析——疽者，阻也。素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞，痹阻于肌肉、筋骨、治法——配伍意义：君：熟地黄—鹿角胶—温肾阳，益精血。温阳补血姜炭温阳散寒，温通血脉。佐：麻黄—宣通阳气，开泄腠理，解散寒凝。白芥子—使：生甘草—解毒而调和诸药。配伍特点：温补营血药与辛散温通药相伍补而不滞，且辩证要点：患处漫肿无头，皮色不变，酸痛使用注意：(1)阳证疮疡红肿热痛，或阴虚有热，或疽已(2)方中温补药剂量宜大，辛散药剂量宜小。类方比较：与仙方活命饮比较。习题作业1、理中丸、小健中汤均治中焦虚寒证，两方的主要区别是什么？2、四逆汤、当归四逆汤、四逆散均治“四逆”，其证治方药有何不同？