16上消化道出血护理查房

一、病史资料一般资料：患者男，63岁；主诉：黑便半天，呕血1+小时现病史：入院前半天，患者服止痛药后出现上腹部不适，解黑便2次，每次约80g，入院前1+小时呕血2次，为暗红色血液伴血凝块，每次量约150ml,急诊以“上消化道出血”收住院。既往史：否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认“外伤、手术、输血”病史。二、护理查体生命体征：T：36.2P：86次/分R：20次/分BP：118/84mmHg一般情况：神志清楚，精神差。急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床、睑结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音（-）腹部听诊：肠鸣音正常初步诊断1.急性上消化道出血原因不明2.失血性贫血治疗计划1.一级护理，病危，禁食，吸氧，心电监护2.给予兰索拉唑抑酸、白眉蛇毒及凝血酶止血、补液、扩容等治疗3.完善相关辅助检查，明确病因实验室检查:血常规：WBC：9.57×109／L，RBC:3.19×1012／L，Hb：98g／L，HCT：32.1%，PLT：135×109／L心电图：窦性心律胃镜：1.十二指肠球部溃疡伴出血2.慢性萎缩性胃炎HP：（—）大便隐血（++++）简要病程9/10解黑便两次，量少；10/10停禁食改流质饮食；12/10停心电监护，夜间出现呕血一次，量约160ml,为鲜红色血液及血凝块，立即建立静脉双通道补液，心电监护，禁食，复查Hb77g/L；14/10复查血常规：Hb62g/L，红细胞压积：19.5%，有输血指征，遵医嘱予悬红2u输入后，复查Hb66g/L。后期病员未见呕血及黑便，16/10停禁食改流质饮食，停心电监护；19/10复查血常规：Hb73g/L，20/10好转出院。知识缺乏潜在并发症：窒息排便异常活动无耐力体液不足三、护理诊断：焦虑8/10－15/10616/10—出院1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体。2、严密观察病人神志和生命体征变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖。3、加强观察有无头晕，心悸，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。5、提供舒适的体位。2、活动无耐力：与血容量减少有关1、提供安静舒适的环境，注意保暖。2、协助病人日常基本生活。3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。3、排便异常：与上消化道出血有关1、协助病人做好肛周皮肤护理，保持清洁，干燥。2、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。3、密切观察继续出血情况和再出血情况。4、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。4、潜在并发症：窒息1、加强观察生命体征和呕吐境况。2、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。3、病人大量出血时，应及时通知医生。嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。。4、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。5、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。1、热情主动迎接病人，做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识饮食指导：开始进食第一天，先进少量温开水，再进温凉的流质碳水化合物（如面糊、米汤）。逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入40克以下）、低蛋白(每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在20--40克)饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。禁烟酒不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。健康教育1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。2.注意饮食卫生，生活起居要有规律3.教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，4.饮食指导五、护理评价1、体液不足2、活动无耐力3、排便异常4、潜在并发症5、焦虑正确的护理措施1、电解质各项较入院前好转2、活动无限制3、排便已正常4、未发生窒息5、焦虑较入院前有好转