Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物管理

Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物管理湖北省第三人民医院呼吸内科杨畅2016-4-22手术切口相关知识1.手术部位感染SurgicalSiteInfections(SSIs)指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。分类标准I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者II类（清洁－污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类（污染）切口新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者IV类（严重污染-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术2.手术切口分类按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同清洁切口感染发生率为1％，清洁～污染切口为7％，污染切口为20％，严重污染－感染切口为40％确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。3.手术部位感染的细菌学常见病原菌：葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。•在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。围手术期预防用药指证Ⅰ类清洁切口大多无需预防使用抗菌药物（依靠无菌技术和手术操作）需要预防使用抗菌药物的情况（1）手术范围大、出血多、时间长（2）手术涉及重要脏器（3）有异物植入（4）其他感染高危因素：年龄多年糖尿病控制不佳恶性肿瘤放化疗中免疫低下者营养不良者1.Ⅰ类清洁切口用药指证《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中明确规定，以下七种手术患者原则上不得预防使用抗菌药物：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术★Ⅱ类清洁-污染切口大多需预防使用抗菌药物污染较轻的Ⅲ类污染切口手术需要预防使用抗菌药物严重污染的Ⅲ类切口，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防2.其它类型切口用药指证围手术期预防用药方法1.药物选择围手术期抗菌药物的选择应视预防用药的目的而定预防术后切口感染——主要针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身感染——依据手术野污染或可能污染菌种选药选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）二代头孢对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳肾毒性，不主张预防用药一般不用喹诺酮类药物（仅可用于泌尿系统手术）大环内酯类属于抑菌剂，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药。MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素碳青霉烯类不适用于手术预防用药常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）颅脑手术一、二代头孢颈部外科（含甲状腺）手术一代头孢经口咽部粘膜切口的大手术一代头孢，可加甲硝唑乳腺手术一代头孢周围血管外科手术一、二代头孢腹外疝手术一代头孢胃十二指肠手术一、二代头孢阑尾手术二代头孢/头孢噻肟，可加甲硝唑结、直肠手术二代头孢/头孢曲松或噻肟，可加甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）肝胆系统手术二代头孢，有反复感染史者可选用曲松或噻肟，可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术一、二代头孢泌尿外科手术一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术一、二代头孢有植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）一、二代头孢，头孢曲松胃十二指肠手术一、二代头孢妇科手术一、二代头孢/头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道可加甲硝唑剖宫产一代头孢（结扎脐带后给药）2.使用方法应在手术开始前0.5h—2h给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度在手术室给药而不是在病房应召给药剖宫产手术应夹住脐带后给药应静脉给药，20--30min滴完常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1~2h，若手术超过３h，或失血量1500ml，应术中给予第２剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前1天给，不宜连用3天3.预防SSI的其他措施尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛。严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内•抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下•I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%•住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时•I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时★THANKS