84华法林

ReversalofWarfarin一、华法林的来历•1921年，在加拿大和美国北部的很多牧场出现一种奇怪现象，有些牛羊变得非常脆弱，伤口出血后常无法正常凝固，一些平常的操作如阉割和去角，却让它们流血不止而死。•1940年，化学家卡尔.保罗.林克在发霉的牧草中分离出具有抗凝血作用的物质，这是一种双香豆素类物质。•1948年，林克对双香豆素进行改造，得到一种更强的抗凝物质，即华法林。此后，华法林一直作为老鼠药被广泛使用。•1951年，一名失意的美国士兵服下华法林鼠药企图自杀，经过维生素K治疗后康复。•1954年，华法林被正式批准用于人体。从此，抗凝药物的历史翻开了新的篇章。在新型口服抗凝药物出现以前华法林是独一无二的其地位无可替代！有关华法林的指南共识•1、2003AHA/ACCFGuidetoWarfarinTherapy•2、2013《华法林抗凝的中国专家共识》•3、2015BCGuidelines:WarfarinTherapyManagement•4、2012Circulation,ReversalofWarfarin,Case-BasedPracticeRecommendations华法林的作用机制华法林的影响因素•1、遗传因素：基因多态性（细胞色素P4502C9、维生素K氧化还原酶）、先天性抵抗（华法林和肝脏的亲和力下降）、凝血因子基因突变。•2、药品、食品对华法林影响药品、食品对华法林的影响药品、食品对华法林影响华法林的剂量与监测•1、抗凝强度：最佳强度2.0-3.0。•2、初始及维持剂量：国人约为2.5-3.0mg。•3、如需快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素重叠应用5天以上。•4、INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%。•5、如INR一直稳定，偶尔波动且不超过目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情监测。•6、如INR连续测得结果超出目标范围再开始调整剂量，并积极寻找原因。•7、剂量调整幅度较小时，可以计算每周剂量。华法林的剂量与监测•8、住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直至达到目标范围并维持两天，以后根据情况延长监测时间，出院以后可每4周监测一次。•9、门诊患者数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。•10、长期服用华法林INR稳定的患者，最长可以3个月监测一次INR。•11、长期服用华法林的患者，加用或停用任何药物，均应加强监测INR。INR异常和（无）出血的处理•1、轻微出血，包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血、月经过多等，INR在目标范围，不必立即减量或停药，应寻找原因并加强监测。•2、严重出血，包括肉眼血尿、消化道出血、颅内出血，不论INR至为多少，应立即停药，输注凝血酶原复合物逆转，并静脉注射维生素K5-10mg。INR异常和（无）出血的处理VitaminK的用法•DavidA.Garcia,MD;MarkA.Crowther,MD。ReversalofWarfarinCirculation.2012;125:2944-2947.流程图•DavidA.Garcia,MD;MarkA.Crowther,MD。ReversalofWarfarinCirculation.2012;125:2944-2947.CaseI•A74-year-oldwomanpresentstotheemergencydepartmentwithbruising.Shetakeswarfarinforatrialfibrillation.Shehasrecentlybeguntakingtrimethoprim/sulfamethoxazole.Herinternationalnormalizedratio(INR)isreportedas8.6.•1、withhold/Interrupt•2、examing•3、monitoring•4、receivinglow-doseoralvitaminK•5、HA2DS2-VASC、HAS-BLEEDCaseII•A52-year-oldwomanwithamechanicalmitralvalvepresentswithminorepistaxis.HerINRis15.7.Sheisotherwisestable;theepistaxisresolvesquicklywithdirectpressure,andathoroughreviewofsystemsandphysicalexaminationrevealnootherevidenceofbleeding.•1、Holdingwarfarintherapy•2、AdministeringahigherdoseofvitaminK(2.5to5mg)orally•3、MonitortheINRmorefrequently•4、HeparinClassIII•A37-year-oldmanreceivingwarfarinforsecondarypreventionofvenousthromboembolismpresentstotheemergencydepartmentwitha2-dayhistoryofmelenaandnewmassivehematemesis.HisINRis7.3.•correctINRassoonaspossible•Interrupt、Monitoring、evaluating。