缺血性脑卒中合并房颤、房扑的管理

缺血性脑卒中合并房颤的筛查及抗凝心源性脑卒中的现状•心源性脑卒中的发生率•1.临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；•2.目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中。•所以，心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。房颤（AF）的患病率高•据估计，罹患AF的患者人数如下:•欧洲:600万2•美国:510万3•40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生AF(男性：26%，女性23%)41.ACC/AHA/ESCguidelines:FusterVetal.Circulation2006;114:e257–354&EurHeartJ2006;27:1979–2030;2.CamAJetal.ESCGuidelines.EurHeartJ2010;(31):2369-24293.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119–25;4.Lloyd-JonesDMetal.Circulation2004;110:1042-6–53•中国房颤调查现状–我国一项涵盖13省份14个民族的调查（29079例，30--85岁）•AF患病率：0.77%患病人数800万•发病率随年龄增长而增加•男：女=0.9%：0.7%（P=0.013）房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关卒中后30天死亡率30200251510房颤相关性卒中(N=103)非房颤相关性卒中(N=398)P0.0481.DulliDA,etal.Neuroepidemiology2003;22:118-123.2.LinHJ,etal.Stroke1996;27:1760-1764.患者百分比(%)临床残疾16040050302010严重的四肢无力卧床不起P0.005P0.0005致命性卒中(%)AF患者卒中复发风险增高卒中复发首次卒中后月数累积复发概率(%)1012864200246810P=0.0398AF患者不伴AF的患者AF可导致高昂的医疗费用•在美国，AF每年总医疗费用估计达66.5亿美元(2001)•医疗资源的使用包括:–350000次住院–276000次急诊就医–234000次门诊就医•医疗费用中的大部分源于住院治疗产生的直接和间接支出住院直接支出药物门诊23%44%29%4%住院间接支出CoyneKSetal.ValueHealth2006;9:348–56中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低•2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂（VKA)进行预防(INR2-3)1•对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗2•一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中全因死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-906•根据最新国际国内指南，我科制定了以下诊疗指南及流程–缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程–缺血性脑卒中合并房颤房扑的临床诊疗指南缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程•目的：–在缺血性脑卒中患者中，尽可能把合并房颤、房扑的患者筛查出来，以尽早制定抗栓策略，降低卒中复发风险。•范围：–适用范围：神经内科病房。–流程范围：神经内科病房。缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程•定义：–急性缺血性脑卒中：包括诊断脑梗死、脑栓塞、TIA的患者。–房颤/房扑：包括持续性房颤/房扑，阵发性房颤/房扑。不包括甲亢所致的短期房颤/房扑。–STAF评分：针对缺血性卒中患者的房颤筛查评分。缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程•参考文献：–国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心,中华预防医学会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会.2014缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识.中华内科杂志.2014,53(8):665-671.–KernanWN,OvbiageleB,BlackHR,etal.Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2014;45:2160-2236.–KirchhofP,BenussiS,KotechaD,etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.RevEspCardiol(EnglEd).2017Jan;70(1):50.缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程步骤说明1.病史询问及体格检查1.1对所有缺血性卒中，均应仔细询问病史，初步确定有无阵发性心悸。1.2应常规听诊心律触诊脉搏，发现有无心律失常的证据。2.高度怀疑心源性卒中的要点2.1起病急骤，高龄，卒中严重者（年龄≥70岁，NIHSS评分≥10分）；2.2不同动脉分布区栓塞包括空间多发（前后循环同时梗死或双侧）和时间多发；2.3梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗死；2.4其他脏器栓塞的征象；2.5大脑中动脉高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；2.4闭塞大血管快速再通.3.针对可疑心源性卒中及不明原因的卒中3.1应常规进行24h动态心电图；3.2无法接受24h动态心电图者，7天内复查12导联心电图检查，以增加对阵发性房颤/房扑检出率。3.3上述措施若仍未能发现房颤证据，则建议延长心电监护或动态心电图。缺血性卒中患者的房颤筛查（STAF）评分表项目评分年龄（岁）＞622≤620基线NIHSS（分）≥81＜80左心房增大（＞35mm）是2否0血管病因是0否3总分注释：1.血管原因定义：大动脉粥样硬化（症状性颅内或颅外动脉狭窄≥50%）、影像学腔隙性梗死（小血管病变）及症状性动脉夹层。2.总分0-8。若总分≥5分，90%可能性为心源性卒中；若5分，动脉源性卒中可能性大。缺血性脑卒中合并房颤/房扑的临床诊疗指南•1.缺血性脑卒中患者房颤/房扑的筛查:见[缺血性脑卒中患者房颤/房扑的筛查流程]。•2.抗凝策略–瓣膜性心脏病合并房颤：有明确抗凝指征（瓣膜性心脏病是指风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房颤）–非瓣膜性房颤/房扑：应用CHA2DS2-VASC评分进行卒中风险评估。•≥2分，中-高危卒中风险，应进行长期口服抗凝治疗抗凝；•1分，优先考虑抗凝，也可应用阿司匹林肠溶片（100-300mg口服qd）治疗•0分，一般无需抗凝治疗。•3.出血风险评估：HAS-BLED评分针对出血风险做出抗凝决策–0-2分，出血低风险患者；–≥3分，出血高危人群，可与患者沟通及请心内科会诊综合评估后给予抗凝治疗。在此基础上给予华法林（严密监测INR）或新型口服抗凝药。•抗凝时机：卒中或TIA发作后的房颤患者启动抗凝治疗的时机采用1-3-6-12法则。•对于出血风险高的患者，可适当延长抗凝时机。抗凝药物的选择•瓣膜性心脏病所致房颤/房扑：首选华法林。–HAS-BLED评分0-2分•以前正在口服华法林,调整华法林达标（二尖瓣置换患者2.5-3.5，余患者INR2.0-3.0）。•以前未口服华法林，从1-3mg每天开始，每3天复查凝血常规，如不达标，按原剂量的5%-20%加量，直至INR达标。INR达标前要联用低分子肝素5000单位皮下注射q12h。–HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后给予上述治疗。•非瓣膜性心脏病所致房颤/房扑–可按瓣膜性心脏病原则应用华法林。–也可更换为新型口服抗凝药，如达比加群150mgbid。更换的时机需依据INR值，若INR达标，须隔日开始更换，若INR未达标，可当日直接更换。–如HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后给予上述治疗。•如与患者充分沟通后，患者不能接受抗凝药物，可口服阿司匹林肠溶片100mgqn或小剂量阿司匹林与氯吡格雷联用以抗血小板聚集治疗。口服抗凝药期间凝血常规的监测•应用华法林的患者，未达标之前每3天复测一次凝血常规；达标后住院病人每周复测一次，门诊患者如华法林剂量稳定可每月复测一次。•应用达比加群患者，无需常规复测凝血常规。•出院标准–符合脑梗死或TIA的出院标准。–已制定了出院后的抗栓策略。•出院医嘱–药物指导：注意特别说明抗凝药物用法，注意事项。–随访时机：出院后2周、90天门诊复查一次，包括凝血常规、肝肾功、心电图等，半年复查心脏彩超、动态心电图。需检测INR的患者需根据患者具体情况制定随访时机。–发生哪些情况需就诊：a.出现新的神经系统症状或原有的症状加重；b.出现心慌、胸闷等心脏症状，以及肢体疼痛、腹痛等脏器栓塞的症状。相关质量指标•指标：合并房颤、房扑的缺血性脑卒中患者出院开具抗凝药百分率。–定义：房颤、房扑：包括持续性及阵发性房颤、房扑。甲亢所致的短期房颤除外。–分子/分母：合并房颤、房扑的急性缺血性脑卒中患者出院开具抗凝药的人数/合并房颤、房扑的急性缺血性脑卒中患者数×100%–目标值：40%（我科目前统计为24%）–资料收集方法：调阅医嘱及病历。降低房颤患者卒中发生率，我们一起努力！