胃十二指肠疾病病人的护理ppt - PowerPoint 演示文稿

第十八章胃十二指肠疾病病人的护理陕西电子四0九医院外二科冯永安学习目标1、掌握胃十二指肠溃疡穿孔、出血、幽门梗阻及胃癌的临床表现及护理措施2、掌握胃十二指肠溃疡穿孔、出血的护理3、掌握胃十二指肠溃疡穿孔、出血及幽门梗阻、胃癌手术患者的术前准备及术后护理4、掌握外科急、危重症患者的护理计划及护理措施及配合医师做好急诊患者的抢救溃疡：全层粘膜缺损第一节胃十二指肠解剖生理概要【胃的解剖】位置形态胃的解剖位于左上腹胃的解剖胃壁结构四层（从内至外：粘膜粘膜下肌层浆膜）胃底、胃体：主细胞-胃蛋白酶、凝乳酶原壁细胞-盐酸、抗贫血因子粘液细胞（贲门部、贲门腺）-粘液胃窦：G细胞-胃泌素（促胃液素）D细胞：生长抑素（抑制胃泌素分泌）胃的血运A-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短AV-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短V胃的解剖胃壁的解剖结构粘膜层：粘膜上皮层，粘膜固有层，粘膜肌层原位癌：未累及粘膜固有层胃黏膜屏障：1、粘膜-碳酸氢盐屏障2、粘膜上皮紧密连接3、粘膜丰富的毛细血管网胃的解剖胃的解剖胃蛋白酶原盐酸碱性粘液胃泌素细胞嗜银细胞胃泌素胃的血运胃短A胃网膜左A胃左A胃网膜右A胃右A胃的动脉胃左动脉胃右动脉胃后动脉胃网膜右动脉胃短动脉胃网膜左动脉胃的解剖—静脉胃淋巴（3站16组）按淋巴的主要引流方向分为以下四群：1、腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液；2、胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液；3、幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液；4、幽门下淋巴结群：引流胃大弯下部淋巴结液（见下图）胃的神经—管理胃的运动与分泌交感（抑制）副交感（促进）1、贲门左2、贲门右3、小弯侧4、大弯侧5、幽门上6、幽门下9、腹腔干8、肝总动脉10、脾门肝、十二指肠7、胃左动脉胃的淋巴引流（一）10、脾门11、脾动脉14、肠系膜上静脉16、腹主动脉旁胃的淋巴引流（二）迷走神经的走行胃的神经支配【胃的生理】功能：贮存食物和消化食物运动和分泌（主要是胃液）胃酸分泌：基础分泌（消化间期分泌）刺激性分泌（消化期分泌）（头相、胃相、肠相）胃的容积：空腹50ml,承受1000ml，胃液：1500～2500ml胃的分泌：胃的生理功能基础分泌：无食物刺激的分泌餐后分泌：乙酰胆碱、胃泌素，组胺头相胃相肠相消化功能：搅拌，唾液淀粉酶、胃蛋白酶原灭菌功能：胃酸保护胃粘膜：胃液大量的粘蛋白血液再生作用：内因子促红细胞成熟钙和铁的吸收作用：酸性媒介胃的生理功能胃的运动紧张性收缩：经常处于部分紧张状态蠕动：5分钟开始，胃底至幽门胃的运动受迷走神经和交感神经调节胃的生理功能球部降部水平部升部长约25cm十二指肠解剖球部4～5CM降部水平部10CM升部长约25cm粘膜内brunner腺：分泌碱性十二指肠液内含多种酶如：肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶粘膜内的内分泌细胞分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊素、促胰素十二指肠生理接受胃内食糜，胆汁和胰液第二节胃癌（carcinomaofstomach）拿破仑史迪威胃癌胃癌发病率及死亡率：世界癌症相关死亡中占第二位，在中国居第一位。2002年全球新增病例90万；死亡70余万例。流行趋势：胃癌(体,窦部)发达国家下降,发展国家持平或略升,中国一些城市及地区下降,农村无下降趋势胃食管结合部(GEJ)各国均上升Globalcancerstatisics,2002.2005,55:74-108胃癌概述胃肠道肿瘤的死亡率1999中国卫生统计年鉴中国肿瘤死亡率居前10位的恶性肿瘤05101520253035胃癌肝癌肺癌食道癌结直肠癌淋巴瘤宫颈癌鼻咽癌乳腺癌膀胱癌男女(1/100,000)各国的胃癌发病率(男〉女）ASRper100,000populationGLOBOCAN2000:Cancerincidence,mortalityandprevalenceworldwide,IARCCancerBaseNo5,IARCPress,2001020406080100南非西欧东欧北美中国日本韩国MaleFemale我国胃癌临床特点三高转移率50%发病率30－70/10万死亡率30/10万三低早诊断率10%切除率50%五年生存率≤50%我国胃癌治疗现状胃癌的病因地域环境：饮食因素：含有致癌的物质化学因素：HP：WHO1994年得出HP是一种致癌癌前疾病和癌前病变胃癌化学因子生活、饮食习惯胃幽门螺旋杆菌感染胃良性慢性疾病环境遗传因素病理胃癌易发部位：胃窦贲门胃体胃癌的大体类型：病理类型：早期胃癌：病变仅限于粘膜层或粘膜下层进展期胃癌：病变的深度超过粘膜下层普通型：95%为腺癌特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌类癌：Ⅰ型隆起型Ⅱ型表浅型Ⅲ型溃疡型Ⅱa（表面隆起型）Ⅱb（表面平坦型）Ⅱc（表面凹陷型）早期胃癌:大体分型大体分型肿块型无浸润溃疡型有浸润溃疡型弥漫型进展期胃癌：Borrmann分型胃癌的转移扩散途径直接浸润淋巴转移（Virchow淋巴结）血行转移（肝、肺、骨、肾、脑）种植转移（Blumer’sshelf、Krukenberg肿瘤）胃癌的转移途径50％胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移淋巴结转移早期胃癌：指病变仅限于粘膜和粘膜下层，而无论病变的范围和有无淋巴结转移（淋巴转移率接近20％）进展期胃癌：指病变深度已经超过粘膜下层的胃癌（淋巴转移率为70％左右）胃癌的临床分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBH1P1CY1M1Ⅳ胃癌的临床分期T(肿瘤浸润深度)T1：肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M）或粘膜下层（SM），SM又可分为SM1和SM2，前者是指癌肿越过粘膜肌不足0.5mm，而后者则超过了0.5mm；T2：肿瘤侵及肌层（MP）或浆膜下（SS）T3：肿瘤侵透浆膜（SE）；T4：肿瘤侵犯邻近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。T1T2T3T4M1I肿瘤浸润深度胃癌的分期(TNM)N(淋巴结转移)N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数需≥15）；N1：转移的淋巴结数为1～6个；N2：转移的淋巴结数为7～15个；N3：转移的淋巴结数在16个以上。与此相应地淋巴结清除术分D0、D1、D2和D3。胃癌的分期Ⅳ期胃癌包括如下几种情况：N3淋巴结有转移、肝有转移（H1）、腹膜有转移（P1）、腹腔脱落细胞检查阳性（CY1）和其它远隔转移（M1），包括胃周以外的淋巴结、肺、胸、膜、骨髓、骨、脑、脑脊膜、皮肤等。胃癌的临床表现不典型上腹隐痛不适、嗳气、反酸、食欲不振上腹痛、食欲减退、乏力、贫血、消瘦、呕吐、上消化道出血上腹固定肿块或转移症状（Virchow淋巴结肿大、癌性腹水、肝肿大、Blumer’sshelf、Krukenberg肿瘤）早期病情发展病情发展晚期胃癌的诊断病史体征辅助检查：纤维胃镜X线钡餐腹部超声，超声内镜检查螺旋CT三维重建胃癌的治疗手术治疗胃癌的化疗胃癌的其他治疗放射治疗免疫治疗中医中药靶向治疗胃癌手术治疗现状和问题胃癌根治性治疗方法淋巴结清扫范围(东西方争议)局部进展期胃癌的综合治疗新辅助放化疗,辅助化疗，放疗等等等…….远端（胃体+胃窦）：首选胃大部切除近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部切除脾切除：尽量避免应当考虑留置空肠造瘘肠内营养管近端或远端距肿瘤切缘5cm更佳外科治疗原则手术方式：无法根治性切除的标准：•推荐的淋巴结清扫范围：•D0：是不能接受的•应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结外科治疗原则腹膜种植或远处转移无法行完全切除术肿瘤浸润或包裹大血管结构肿瘤切除，全胃切除转移的淋巴结肿大胃癌根治手术胃切除淋巴结清扫D2手术是标准的胃癌手术D2lymphnodedissectionisregardedasastandardsurgicalprocedureforgastriccancerinEasterncountriesinviewofacceptablemorbidity&mortality淋巴结分站D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/LD2手术的具体要求（1）7、8、9组淋巴结永远是第二站淋巴结。无论肿瘤在什么部位都应该常规清扫这些淋巴结。剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行。7、8、9组淋巴结清扫离断胃左动脉、血管骨骼化（2）胃远端侧部癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规。D2手术的具体要求肝十二指肠韧带的清扫清扫后肝十二指肠韧带清扫后肝固有A脾动脉肝总动脉门静脉胆总管胃左动脉（3）第14、15组淋巴结的清扫目前已经作为标准D2的手术常规。D2手术的具体要求14v、15组淋巴结清扫胃小弯侧淋巴结清扫第1组第3组淋巴结清扫扩大胃癌根治术扩大的胃癌根治性手术或者联合脏器切除术胃癌的姑息手术目的：方法：减轻病人的肿瘤负荷解除症状姑息性切除旁路手术营养造口手术步骤方法手术步骤方法手术步骤方法手术步骤方法手术步骤方法手术步骤方法胃切除范围以及消化道重建消化道重建应遵循的原则形成食物贮库1保持食物通道的连续性2防止返流性食管炎3食物贮库向小肠呈梯度排空4全胃切除全胃切除的适应证：1.全胃癌（含皮革胃）2.多发性胃癌3.胃体癌、胃窦癌侵及胃体、残胃癌和残胃复发癌作为全胃切除的适应证已经获得共识。4.大部分贲门癌全胃切除全胃切除：胃癌位于小弯侧胃癌病灶全胃切除后的食道空肠吻合我们采用的吻合方式近端胃切除的适应症近侧胃癌行胃近端切除可以适用于近端胃癌侵犯不超过固有肌层。其他的建议行全胃切除手术。近端胃切除术后重建方式胃远侧半的肿瘤，究竟应做胃次全切除（subtotalgastrectomy,SG）还是全胃切除（totalgastreetomy,TG）仍然是争论的热点。研究证明：远侧胃次全切除后营养和生活质量良好，应作为首选。远端胃切除的适应症远端胃切除后重建方式BillrothⅠ式BillrothⅡ式BillrothⅡ式吻合根治性远端胃切除术后消化道重建胃切除范围的界定胃切断线的界定：早期胃癌：上切缘2cm以上进展期胃癌：限局型：上切缘3－4cm以上浸润型：切缘5－6cm以上其他全胃切除远端胃切除：小弯侧距贲门右2－3cm胃癌的临床特点总结胃癌局控较困难术后复发率高，约为38~85%，有淋巴结转移者达80~85%局部进展与转移期胃癌（AGC）占60~80%，是目前治疗难题,5年的生存率提高不大所以单纯手术治疗是不够的!!!动脉内药物灌注与栓塞疗法化学疗法免疫治疗基因疗法中药疗法胃癌的综合治疗合理的、规范化治疗的标准远期生存率高提高生存质量中心围绕并发症少具体的作法评估临床分期制定手术方案……再评估手术后分期再评估辅助治疗随访Ⅱ、Ⅲ期胃癌Ⅳ期局限型胃癌Ⅰb期胃癌标准的D2手术D2＋或D3清扫手术扩大淋巴结清扫术根据术前分期选择术式Ⅰa期胃癌局部切除或D1Ⅳ期非局限型胃癌化疗或化疗加手术提高胃癌的治疗效果的措施患者手术前早期诊断率手术中规范、合理化手术后综合治疗手段治疗效果胃癌的其他治疗措施（化疗）胃癌的临床特点胃癌局控较困难术后复发率高，约为38~85%，有淋巴结转移者达80~85%局部进展与转移期胃癌（AGC）占60~80%，是目前治疗难题所以单纯手术治疗是不够的!!!胃癌化疗药物进展5－FU70s顺铂﹢5-FU80s5-FU衍生物90s以后氟尿嘧啶泰索帝和乐沙定用于胃癌－含泰索帝的方案DCF方案（TAX325研究），TCF方案（SAKK研究），DC方案，DF方案－含乐沙定的方案FOLFOX方案(Louvet等研究，韩国结果)EOF方案(REAL2研究)EOX方案(REAL2研究)XELOX方案新辅助化疗等新辅助化疗B400B40020060060020085FOLFOX4(1995)LVm²(l-LV1/2dose)5-FUm²乐沙定m²B4004002400-300010