91白内障

1晶状体疾病温州医学院第一附属医院眼科俞振飞2概述应用解剖晶状体囊膜晶状体皮质晶状体核：胚胎核、胎儿核、婴儿核、成人核晶状体悬韧带3概述解剖生理特点双凸面、有弹性、无血管的透明组织。营养主要来源于房水。屈光介质重要组成部分。胚胎发育胚胎发育27天形成晶状体板晶状体泡。胚胎33天晶体泡与表皮外胚层完全分开。表面覆盖的基板逐渐向后封闭形成晶状体囊。45晶状体赤道部前的晶状体上皮细胞始终保持有丝分裂能力。第二晶状体纤维围绕晶状体核向前后生长末端彼此连接。形成晶状体缝，核前的缝为“Y”形，核后的为“人”形。6生化代谢由65％的水、近35％的蛋白质和少量常见的矿物质组成。晶状体上皮含有代谢活跃的钠泵，能将细胞内的钠离子排出，并从细胞外摄入钾离子，使晶状体成为含钾量较高的组织。晶状体的蛋白质由可溶性晶状体蛋白与不溶性晶状体蛋白组成可溶性蛋白主要为晶状体蛋白，分为αβ，у三种类型。7生理功能屈光功能调节功能晶状体生理性改变裂隙灯显微镜下，大多数成人的正常晶状体会有不同程度的轻微混浊。老年人晶状体核硬化，光学密度增加，皮质纤维有淡的放射状纹理。8晶状体的主要病变透明度改变：形成白内障位置的改变：产生晶状体脱位异物：9白内障定义各种原因引起房水成分和晶状体囊通透性改变及代谢紊乱时晶状体蛋白质变性，透明的晶状体变混浊。病因老龄化是白内障最常见的原因。紫外线照射（日照）过多、营养障碍、眼部外伤、中毒、全身疾病（如糖尿病）吸烟、遗传。10分类分类依据类型.发病年龄①先天性；②婴儿性；③青年性；④成年性；⑤老年性混浊程度①未熟期；②膨胀期；③成熟期；④过熟期；混浊部位①核性；②皮质性；③囊性④囊下性混浊形态①板层状；②花冠状；③极性；④点状.11年龄相关性白内障年龄相关性白内障（age-relatedcataract）又称老年性白内障（senilecataract）,中老年中开始发生的晶状体混浊，随着年龄的增加其患病率和发病率均明显增高。它分为皮质性、核性和后囊下3类。12皮质性白内障（corticalcataract）最为常见，分4期1.初发期：晶状体周边皮质出现混浊楔形混浊，尖端指向晶状体中心一般不会影响视力132.膨胀期又称未熟期吸收水分，导致晶状体纤维肿胀。晶状体混浊加重呈不均匀的灰白色混浊。视力明显减退。晶状体内肿胀，体积变大。虹膜向前推移，前房变浅。虹膜投影：这是本期白内障的特点。14153.成熟期晶状体完全混浊。晶状体恢复到原来体积。前房深度恢复正常。虹膜投影消失。眼底不能窥入。视力降至眼前手动或光感。164.过熟期成熟期持续时间过长-几年。晶状体内水分继续逸出、丢失。晶状体体积缩小。囊膜皱缩有不规则的白色斑点及胆固醇晶。前房加深。虹膜震颤。17晶状体核下沉。视力可突然提高。Morgagnian白内障：晶状体纤维分解液化，呈乳白色；棕黄色晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动，上方前房进一步加深。18过敏性葡萄膜炎：白内障囊膜变性。通透性增加或出现小的破裂，当液化的皮质渗漏到晶状体囊膜外时，可发生晶状体诱导的葡萄膜炎。19晶状体溶解性青光眼：长期存在于房水中的晶状体皮质可沉积于前房角；也可皮质被巨噬细胞吞噬，堵塞前房角而引起继发性青光眼晶状体脱位：晶状体悬韧带发生退行性改变。20核性白内障（nuclearcataract）发病年龄较早。进展缓慢。混浊开始于胎儿核或成人核，前者较多见。可产生单眼复视或多视：由于晶状体的中央和周边部的屈光力不同，形成晶状体双焦距。2122晶状体核逐渐变为棕黄色或棕黑色：视力极度减退。眼底不能看清。可同时出现晶状体皮质混浊，但不易成熟。23后囊膜下白内障（subcapsularcataract）：晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊。外观似锅巴状：致密小点、小空泡和结晶样颗粒。早期出现明显视力障碍：混浊位于视轴。白内障进展缓慢。后期合并晶状体皮质和核混浊。最后发展成熟期白内障。24临床表现1.进行性视力减退早期常有固定不动的眼前黑影。核性白内障：早期远视力差，但常有较好的近视力皮质性白内障：早期一般能保持良好视力。后囊下白内障：早期即可引起视力明显下降。252.眩光轻者表现为强光环境下对比敏感度下降。重者在夜间迎面来的车灯照明下可发生失能性眩光。后囊下白内障此症状最为明显。皮质性白内障也比较常见。263.近视倾向见于核性白内障患者。核的硬化增加了晶状体的屈光力。轻至中度近视。老视患者：出现第二视力晶状体的屈光状态进一步改变时，这种暂时性的进步随即丧失。274.单眼复视晶状体核的改变仅局限在内层，造成晶状体中心有小的折光区。有时称为油滴状白内障。常见于年轻人半乳糖代谢障碍者。选择框架眼镜、角膜接触镜或棱镜均不能矫正。28儿童白内障分为先天性(婴幼儿)白内障和后天性白内障一.先天性白内障出生时即存在的晶状体混浊称为先天性白内障(congenitalcataract)。是胎儿发育过程中，晶状体生长发育障碍的结果。出生后第一年内发生的白内障称为婴儿性白内障(infantilecataract)。291.病因内源性：与染色体基因有关，有遗传性。外源性：母体或胎儿的全身病变引起晶状体损害：孕妇妊娠早期感染风疹、麻疹、水痘等病毒。患儿出生前受到放射线辐射。孕妇使用药物(如皮质类固醇或磺胺类药物)妊娠晚期缺氧。新生儿发生低血糖和低血钙等代谢紊乱。302.临床表现常按晶状体混浊形态和部位进行分类(1)极性白内障(polarcataract)晶状体混浊位于前囊正中。范围小，对视力影响不大。后极性白内障：混浊位于后囊正中。因其接近眼球光学节点，对视力影响较大。313233（2）全白内障（totalcataract）多为双眼对称的晶状体完全混浊。严重影响视力。(3)绕核白内障(Perinuclearcataract）双侧对称发病。围绕胎儿核的板层混浊：在核周可见带状混浊包绕。有白色条索样混浊骑跨在带状混浊区的赤道部34(4)冠状白内障(cononarycataract)常为双侧对称。晶状体混浊位于周边皮质深层。呈放射状排列，形如花冠。多为静止性。晶状体中央透明。一般不影响视力。35(5)点状白内障(punctatecataract)晶状体细点状灰白色混浊。多位于周边部深层皮质。不影响视力。(6)全身及眼外的异常：见教科书3637二.后天性白内障是指与特定病因有关的白内障。手术时机不需像先天性白内障那样紧迫。诊治重点应着眼于防止弱视形成。可进行一段时间的主观视力检查。由于儿童单眼白内障难以被其父母发现，筛查对早期发现病例非常重要。38外伤性白内障1.概述多由机械操作、物理作用（射线、电流、热及冷）及渗透压影响而引起。气步枪子弹和爆竹是最常见的致伤原因。多数外伤性白内障是可以预防的。392.临床表现（1）眼球穿孔伤所致的白内障异物高速穿过角膜及晶状体时，导致晶状体囊膜破裂。透明的晶状体很快变混浊，形成白色致密的皮质性白内障。如破口小而浅，囊膜可自行闭合，形成局限性混浊。如裂口大而深，晶状体可呈全部白色混浊。40（2）眼挫伤所致的白内障在晶状体前囊可见到环状混浊。是瞳孔缘虹膜色素上皮脱落附着在晶状体表面所致。还可见晶状体前囊下混浊。严重挫伤也可导致：晶状体囊膜破裂晶状体脱位41（3）辐射性白内障主要因红外线、x线、Y线、微波等照射引起。混浊可发生于晶状体各个部位。白内障形态各异：晶状体皮质点状、空泡、盘状混浊后囊下混浊前囊下混浊最后完全混浊42（4）电击性白内障可造成蛋白质凝固并形成白内障。混浊多位于囊下及囊下皮质。2.治疗外伤性白内障局限性混浊对视力影响不大，可用药物治疗并密切观察。对严重影响视力、晶状体全混浊者，应选择手术摘除白内障。43并发性白内障并发性自内障(complicatedcataract)是由于眼部炎症或退行性病变等使晶状体营养代谢障碍而变混浊。常见于：慢性或复发性葡萄膜炎青光眼视网膜色素上皮变性视网膜脱离及高度近视44原发病的表现晶状体混浊后囊膜及后囊下皮质呈细小颗粒状灰黄色混浊。常有空泡形成。混浊可较长时间局限在视轴区，逐渐向周边蔓延，最终可累及整个晶状体。这类白内障通常是单侧性的。45预后视力取决于其他眼部疾病对视功能的影响并发性白内障首先治疗原发病。对严重影响视力者应选择手术摘除白内障。46与全身疾病相关的白内障引起双侧性白内障的全身疾病有：糖尿病甲状旁腺功能减退症肌强直性营养不良特应性皮炎半乳糖血症以及Lowe综合征Werner综合征Down综合征47糖尿病患者的白内障：发病率逐渐增高且发病年龄较早。房水中葡萄糖含量增加。使晶状体内葡萄糖含量增高。醛糖还原酶将葡萄糖转化为山梨醇，它被存留于晶状体内而不被代谢。致使晶状体吸收水分发生晶状体纤维肿胀。最初造成近视屈光不正和(或)可逆性晶状体混浊。随着水分进一步增加，最终导致永久性透明度丧失。48低钙性白内障：晶状体呈细小、致密、白色和彩虹色的特征性混浊。位于晶状体的前、后皮质。体征可长期保持不变。49Wilson病(肝豆状核变性)晶状体混浊呈葵花样。伴红棕色素的氧化铜沉积于晶状体前囊下皮质中。在晶状体轴部的沉着物呈盘形，被星状或葵花瓣形的混浊物所包绕，形成所谓的向日葵样白内障。50药物及中毒性白内障引起白内障的常见全身用药有：皮质类固醇、毛果芸香碱等；化学物品有三硝基甲苯汞、(TNT)等。皮质类固醇：后极部后囊下晶状体皮质出现小点状混浊，掺杂空泡或结晶等。如在早期发现，停药后混浊可逐渐减轻，甚至消退。51TNT白内障：初期成人核和皮质的周边出现点状混浊。混浊逐渐发展连成环状。进而形成尖向中心的楔形混浊、盘状混浊。最后导致全晶状体混浊。一般接触TNT2年以上即开始发生晶状体混浊52氯丙嗪白内障瞳孔区晶状体前囊、前囊下浅棕色或灰白色小点状混浊重者呈盘状或花瓣状混浊。53后发性白内障指部分吸收的外伤性白内障或白内障囊外摘除术后所致的晶状体后囊膜混浊。而儿童的发生率则为100％。白内障术后，残留在前、后囊膜间的晶状体周边部皮质增殖，形成周边混浊、中央透明的灰白色环形混浊，即Soemmering环。如晶状体后囊膜下上皮细胞增殖并聚集成簇，形成珍珠样小体，即Elschnig珠。当晶状体上皮发生肌纤维母细胞化生并收缩时，引起后囊膜皱褶，导致视物扭曲变形。5455白内障的治疗一.药物治疗无特效药。散瞳可增加轴性白内障患者的视功能。二.后发性白内障的激光治疗位于中央区的晶状体后囊膜下混浊可采用Nd：YAG激光治疗。在瞳孔中心后囊膜上形成一小孔。56Nd：YAG晶状体后囊膜切开术的并发症暂时性眼内压升高视网膜脱离人工晶状体损伤玻璃体前界膜破裂玻璃体脱出在无晶状体眼中可导致：孔源性视网膜脱离黄斑囊样水肿57三.手术治疗1.手术时机先天性白内障患儿，轻度晶状体混浊一般不需治疗，但需密切随访，观察视力的改变情况。对于高密度、位于视轴中央且直径超过2mm的先天性白内障，故需尽早手术，以避免造成永久性形觉剥夺性弱视。年龄相关性白内障患者，当其矫正视力低于0．3—0．4时即可选择手术治疗。582.手术方式(1)白内障囊内摘除术完整的晶状体通过l800的角膜缘切口被冷冻取出。20世纪70年代被广泛采用。术后患者需配戴高度数的远视框架眼镜。术中、术后并发症多：如玻璃体脱出、角膜内皮失代偿、黄斑囊样水肿和视网膜脱离等。目前已较少应用该术式。5960(2)白内障囊外摘除术20世纪80年代被广泛认可。通过前囊膜开口摘出晶状体核和皮质，将后囊留于原位。完整的后囊膜可：减少眼扫视时虹膜和玻璃体的高活动度。为限制房水和玻璃体中某些分子的互换提供了屏障。减少了黄斑囊样水肿、视网膜脱离及角膜水肿的发生率。616263(3)超声乳化白内障吸除术目前国内外最为安全有效的白内障摘除方法。具有安全、快捷、术后视力恢复迅速等优点。配合相应的超声乳化仪器及设备，混浊的晶状体可通过0．9～3．2mm的角膜切口吸除。