脊髓损伤的评定

1脊髓损伤－－从解剖到临床2内容◆解剖学复习◆概述◆临床表现◆功能评定损伤程度分级（ASIA）专项评定心理评定日常生活活动(ADL)能力预后预测3脊柱解剖◆脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成◆颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块4脊柱解剖◆从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，颈曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后椎间孔椎动脉5脊柱的生理功能和发育人类直立和行走保护椎管使脊髓免受损伤椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。6脊髓解剖◆脊髓是脑干向下延伸的部分。－－上段与延髓在枕骨大孔处相连。7－－成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎）－－占据椎管的2/3，全长42-45cm脊髓解剖8脊髓解剖◆分31个节段，共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个脊髓节。9◆脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平◆排便中枢－－第2～4骶节脊髓解剖10脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓各节段位置比相应脊椎为高上颈髓段与颈椎无差别下颈髓段较颈椎高1节椎骨上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨下胸髓较相应胸椎高3节椎骨腰髓相当于第10-12胸椎水平骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平11后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂外形1.表面沟、裂2.膨大颈膨大腰骶膨大脊髓解剖12脊髓的内部结构(一)灰质呈连续的“H”形灰质柱。1.中部灰质连合，内有中央管。2.外侧部从后向前有三个突起：后角侧角(仅见于T1-L3节段)前角中间带前后角之间的部分中央管中间带脊髓解剖13后角含联络神经元中间带中间带外侧核——交感神经中枢中间带内侧核——与内脏感觉有关前角运动神经元位置——内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能——α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）γ-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）脊髓解剖14(二)白质位置围绕灰质周围长的上、下行纤维束组成短的脊髓固有束前索侧索后索分部151.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束如图如图如图162.主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纤维束——脊髓固有束如图红核脊髓束前庭脊髓束兴奋对侧屈肌兴奋同侧伸肌传递脊髓内部信息17定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变◆运动障碍◆感觉障碍◆自主功能障碍18流行病学◆常见的原因:车祸（45.4％），暴力，从高处跌落，其它◆男性多见◆年龄：16～30岁（50%以上）◆脊柱最易损伤的部位：下段颈椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L219◆根据外力作用的部位屈曲性损伤过伸性损伤压缩性损伤旋转性损伤◆损伤程度完全性不完全性马尾◆损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫（tetraplegia）颈髓（58%）截瘫(paraplegia)（42％）胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）损伤类型20脊髓损伤的临床特点脊柱：受伤区域疼痛、压痛、活动受限神经系统：受伤的脊髓平面以下感觉、运动障碍。Cl～2：死亡C3以下：四肢瘫、呼吸障碍胸腰髓：截瘫马尾神经：下肢部分运动、感觉障碍共性：二便障碍其他：褥疮、肺部感染、尿路感染、发热、腹胀痛等。21◆肢体痉挛◆大小便控制障碍◆性功能障碍◆脊髓休克◆运动和感觉障碍◆体温控制障碍临床表现22◆损伤程度分级（ASIA）◆专项评定◆心理评定◆日常生活活动(ADL)能力◆预后预测脊髓损伤的评定23脊髓损伤程度分级2000年美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）2425神经平面◆在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致◆在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分感觉平面-身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面-身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段26椎骨平面X线检查发现损伤最严重的脊椎节段感觉评分和运动评分得分反映脊髓损伤所致的神经损害程度L2压缩性骨折27不完全性损伤在神经平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感觉或运动（骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉骶部运动功能检查:肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩）完全性损伤最低骶段(S4—S5)的感觉和运动功能完全消失部分保留带只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录（例如，如果右侧感觉平面是C5，C5—C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区）28骶部保留（SacralSparing）◆骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征◆由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧◆骶部保留的证明是骶反射的存在骶反射的检查方法和结果反射检查方法阳性结果球海绵体反射捏龟头/阴蒂肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射针刺肛门周围皮肤同上肛门反射手指在肛门内提插同上耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区同上◆肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留◆肛门反射的存在表明有运动残留◆球海绵体反射的出现代表脊髓休克的消失29脊髓休克◆定义脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态◆主要表现在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）◆休克消失的指征1、出现球海绵体反射，但在正常人中也有15%左右不出现2、损伤平面以下肌肉出现痉挛30神经检查包括感觉和运动两部分进一步神经检查有必查项目和选择项目◆必查项目评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全◆选择性项目不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充31脊髓损伤平面的确定①检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点②检查身体两侧各自10个肌节的关键肌32感觉检查必查项目◆身体两侧各自的28个皮节的关键点◆每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分0缺失1障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)2正常NT无法检查◆针刺觉检查时常用一次性安全针轻触觉检查时用棉花◆在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级33两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点)C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的外侧面C6拇指近节背侧皮肤C7中指近节背侧皮肤C8小指近节背侧皮肤T1肘前窝的内侧面T2腋窝的顶部T3第3肋间T4第4肋间(乳线)T5第5肋间(在T4一T6的中点)T6第6肋间(剑突水平)T7第7肋间(在T6一T8的中点)34T8第8肋间(在T6—T8的中点)T9第9肋间(在T8一T10的中点)T10第10肋间(脐)T11第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12腹股沟韧带中点L1T12与L2之间的1／2处L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5足背第3跖趾关节35S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围(作为1个平面)◆还要求做肛门指检测试肛门外括约肌◆感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无)◆鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤36感觉检查选择项目◆位置觉和深压觉或深痛觉检查◆用缺失、障碍和正常来分级◆每一肢体只查1个关节，即左右侧的食指和踇趾。37运动检查必查项目检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为6级0完全瘫痪1可触及或可见肌收缩2在无重力下进行全关节范围的主动活动3对抗重力进行全关节范围的主动活动4在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动5正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT无法检查38需要检查的肌肉(双侧)如下：选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查，因脊髓损伤时，其他体位常常禁忌。3940C5屈肘肌－－肱二头肌、肱肌、肱桡肌肱二头肌肱肌肱桡肌41C6伸腕肌－－桡侧腕长短/伸肌，尺侧腕伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌42C7伸肘肌－肱三头肌肱三头肌43C8中指屈指肌－指深屈肌拇长屈肌指深屈肌44T1小指外展肌－小指外展肌拇对掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌小指展肌小指短屈肌小指对掌肌小指展肌45L2屈髋肌－髂腰肌腰大肌髂肌46L3伸膝肌－股四头肌缝匠肌股直肌股外侧肌股内侧肌股中间肌47L4踝背伸肌－胫前肌母长伸肌趾长伸肌胫骨前肌48L5趾长伸肌群－趾长伸肌母长伸肌趾长伸肌胫骨前肌49S1踝跖屈肌－－腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）比目鱼肌腓肠肌50◆还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。51运动检查选择项目脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：①膈肌(通过透视)--C4②三角肌—C5③腹肌(Be—evor征)--T10④腘绳肌—L4~S1⑤髋内收肌—L2~L4肌力按无、减弱、正常来记录Be-evor征：T10以下损伤，做仰卧起坐或抬头动作时，因肚脐以下腹直肌瘫痪，导致肚脐以上腹直肌收缩，可见肚脐被牵拉向上移动的现象。52感觉评分和感觉平面◆每个皮节感觉检查项目有4种状况，即：右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所示，把身体每侧的皮区评分相加，即产生2个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，并用感觉评分表示感觉功能的变化◆通过必查项目的检查可以判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和障碍分级的感觉部分53运动评分和运动平面必查项目◆各肌节按左、右两侧做运动评分，按总表所示，将两侧肌节得分相加，得出总的运动评分并用这一评分表示运动功能的变化◆通过必查项目的检查，可以判断神经平面(运动平面)、部分保留区和障碍分级的运动部分54运动平面的确定◆因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段）用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查◆某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。（例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6）55◆检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完整的神经支配◆许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NT◆如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(5级)，那么，该肌肉肌力评级为5级56◆因此，运动平面(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是正常的(5级)◆对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如Cl—C4、T2一Ll，及S2一S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害57脊髓损伤程度的分级ASIA采用修改的